成人偏头痛的急性期治疗与预防性治疗
偏头痛各个方面的确切病因尚不完全清楚。据信，原发性神经元功能障碍会导致颅内和颅外一系列变化，从而引起偏头痛。偏头痛的先兆被认为是由于遍布大脑皮层的神经元和神经胶质去极化造成的。这反过来会激活三叉神经传入神经，从而引起对疼痛敏感的脑膜发生炎症变化，从而通过中枢和外周反射机制产生偏头痛。偏头痛血管机制学说一度盛行，提出偏头痛是由血管扩张所引起，而偏头痛先兆是由血管收缩所致，但这一学说如今不再被认可。若血管扩张在自发性偏头痛发作期间出现，很可能是中枢神经血管控制机制失稳造成的附带现象。
1、遗传学与遗传代谢障碍疾病
偏头痛有很强的遗传因素。患病亲属患偏头痛的风险是未患病受试者亲属的三倍。 特别是家族有心脑血管相关疾病与脑部精神异常的遗传代谢疾病的群体，因为人体血管主要分布在人体心脏、大脑、眼睛这类器官里，因为遗传代谢障碍疾病引起的血管损伤，会引起这类器官功能障碍，这类患者也会合并高血压、心脏病、眼部疾病等。
往期相关文章：《遗传代谢障碍类心血管疾病》与 《遗传代谢障碍类精神异常疾病》
遗传性代谢紊乱IEM或IMD是一大类影响正常生化、代谢途径的疾病：
小分子疾病:（1）蛋白质（氨基酸）代谢障碍类疾病和有机酸血症；（2）碳水化合物代谢障碍；(3)脂肪酸代谢障碍；(4)卟啉、血红素代谢障碍；(5)矿物质吸收和运输障碍。
细胞器类疾病：(1) 溶酶体和溶酶体相关细胞器疾病 (2) 过氧化物酶体疾病；（3）线粒体脑肌病。
其他：（1）嘌呤、嘧啶及神经递质代谢疾病 (2)维生素及非蛋白质辅因子代谢及转运障碍； (3)能量代谢障碍；
2、诱发原因
某些食品：陈年奶酪、食品添加剂（如硝酸盐（用于热狗）和味精 (MSG)）可能是少数患者的病因。
情绪：高压力水平和焦虑
咖啡因：大量摄入咖啡或戒掉咖啡会引发偏头痛。
天气变化：风暴锋、强风或海拔变化有时会引发偏头痛。
睡眠障碍：睡眠不足或睡眠过多都会引发偏头痛。
月经期激素：许多女性在月经期间可能会出现偏头痛，而在其他时间则没有任何症状。
环境：暴露在强光、过冷、过热温度变化、大声噪音或强烈气味中
其他：饥饿、脱水、高强度运动
许多酒精饮料可诱发偏头痛，但横断面研究中红葡萄酒似乎是最常见的诱发因素，可能与其中的类黄酮酚、亚硫酸酯类等化合物有关，可能还涉及其他因素，因为其他一些患者可在饮白葡萄酒、烈酒等酒精饮料后发生偏头痛。
睡眠障碍和偏头痛通常同时存在，但是这两种疾病在一般人群中均相当常见，而且同时出现可能只是巧合。不过，上文引用的研究提示睡眠障碍可加重偏头痛。此外，睡眠质量差与偏头痛发作频率和失能增加有关。也已发现肥胖与偏头痛发作频率和严重程度的增加有关。快速头部运动、打喷嚏、用力排便、恒定运动或强体力活动常可加重偏头痛。
3、病理生理原因
偏头痛的病理生理学涉及多种机制。
皮质扩散性抑郁症：
有证据支持偏头痛先兆与头痛存在因果关系，即两者都与被称作Leão皮质扩散性抑制的现象相关。皮质扩散性抑制是神经元和神经胶质细胞产生的、沿着大脑皮层自行扩散的去极化波。现假设皮质扩散性抑制的作用如下：
引起偏头痛先兆
激活三叉神经传入通路
通过基质金属蛋白酶的激活和上调而改变血脑屏障的通透性
皮质扩散性抑制激活三叉神经传入通路，进而导致痛觉敏感的脑膜发生炎症性改变，再通过中枢和外周反射机制产生偏头痛性头痛。在皮质扩散性抑制激活痛觉敏感的三叉神经传入神经元的过程中，可能参与的分子级联事件包括神经元泛连接蛋白-1巨型通道开放、随后半胱天冬酶-1激活，继而释放促炎性介质、激活星形胶质细胞中的核因子κ-B，并将炎性信号转导至软脑膜血管周围的三叉神经纤维。因此，该通路将皮质扩散性抑制(该现象被认为是偏头痛先兆的机制)与三叉神经伤害性感受的延长激活(产生偏头痛的疼痛)联系起来。
已有人提出，无先兆偏头痛可能与皮质扩散性抑制发生在那些去极化不被有意识接收的脑区域(如小脑)有关。
三叉血管系统：偏头痛的病理生理涉及三叉神经血管系统的激活，此系统由起自三叉神经节和上颈髓后根的小口径假单极感觉神经元组成。这些感觉神经元投射信号支配较大的脑血管、软脑膜血管、硬脑膜和大的静脉窦。脑前部结构大部分由三叉神经的眼支支配，而后部结构更多通过上颈髓神经根支配。
上颈髓神经根和三叉神经纤维在三叉神经脊束核尾侧亚核汇聚。该种情况可解释偏头痛的累及区域为何常包括头的前部和后部区域以及上颈部。一旦中枢信号通过三叉神经轴突传递到三叉神经脊束核尾侧亚核，便可被三叉神经喙侧核、中脑导水管周围灰质、中缝大核的投射纤维，以及下行皮质抑制系统调控。
与疼痛定位相关的神经纤维，从三叉神经脊束核尾侧亚核发出，上行至丘脑(大部分至丘脑腹后内侧核)和感觉皮质。其他来自三叉神经脊束核尾侧亚核的二级神经元投射至许多皮质下位点，包括三叉神经核复合体更喙侧的节段、脑干网状结构、小脑、中脑和脑桥臂旁核、腹侧基底部丘脑、后丘脑，以及内侧丘脑。伤害感受性刺激信息从更喙侧的脑干核传递到与对疼痛情绪反应和植物神经反应有关的其他脑区(如边缘区)。
刺激三叉神经节会导致血管活性神经肽的释放，包括P物质、降钙素基因相关肽(calcitonin gene-related peptide, CGRP)和神经激肽A。这些神经肽的释放与神经源性炎症过程相关。该无菌性炎症反应有2个主要组成部分，即血管舒张(CGRP是一种强效血管扩张剂)和血浆蛋白渗出。
神经源性炎症反应被认为对偏头痛的延长和加剧十分重要。目前已发现，慢性偏头痛患者的脑脊液(cerebrospinal fluid, CSF)中血管活性神经肽水平升高，提示这些患者三叉神经血管系统的长期激活。神经源性炎症可能导致疼痛的敏化过程
血清素的作用：脑干血清素能核释放的血清素可能在偏头痛中发挥作用。然而，其机制的确切作用仍然存在争议。最有可能的是，两次发作之间的血清素水平较低，因为它可能导致血清素疼痛抑制系统缺乏，从而有助于激活三叉神经系统。它可以通过直接作用于颅血管或中枢疼痛控制通路，或通过脑干血清素核的皮质投射来介导。血清素被认为与偏头痛的发病机制有关，因为它直接作用于颅血管系统及其在中枢疼痛控制通路中的作用。
降钙素基因相关肽的作用CGRP 的作用：CGRP在偏头痛病理生理中发挥关键作用。CGRP是一种由37个氨基酸组成的神经肽，在三叉神经节中表达，是脑血管和硬脑膜血管的强效扩张剂。CGRP似乎介导三叉神经血管疼痛信号从颅内血管至中枢神经系统的传递，以及神经源性炎症中的血管舒张。刺激三叉神经节可诱导CGRP释放，并且输注CGRP可诱发偏头痛患者的偏头痛发作。一项研究发现，偏头痛发作期间颈外静脉血中CGRP水平升高。另一项研究发现，给予5-羟色胺1b/1d受体激动剂舒马普坦后，偏头痛患者升高的CGRP水平恢复正常，这提示曲坦类药物可能至少部分程度上通过阻滞CGRP释放而发挥控制偏头痛的作用。这些及其他数据确定了CGRP释放在偏头痛中发挥重要的调节作用
敏化：敏化作用是指神经元对伤害性和非伤害性刺激的反应性逐渐增高的过程，即反应阈值降低、反应强度增加、感受野扩大以及出现自发性神经元活动。初级传入神经元的外周敏化以及三叉神经脊束核尾侧亚核内二级神经元和中枢神经系统内更高级神经元的中枢敏化，在偏头痛各次发作中起作用，并且还可能在偏头痛从发作性到慢性的转化过程中起作用。
敏化作用可能是引起偏头痛许多临床症状的原因，包括疼痛的搏动性特征，疼痛随咳嗽、弯腰或头部突然移动而加重(在头痛后期常见)，痛觉过敏(对痛性刺激的敏感性增加)和触诱发痛(由通常无害的刺激产生的疼痛)。
通过功能性脑显像已发现，处于发作期和发作间期的偏头痛患者的上行和下行疼痛传导通路存在异常。已发现至背侧脑桥、大脑前扣带皮质、视皮层和听觉联合皮质的血流改变，而慢性偏头痛患者至背侧脑桥、大脑前扣带皮质和楔叶存在血流改变。
研究也发现脑部结构的改变。研究提示偏头痛患者的视觉运动处理区皮质厚度增加、中脑导水管周围灰质和背外侧脑桥的密度增加，以及前扣带皮质和岛叶的灰质减少。也有研究发现发作性和慢性偏头痛患者的中脑导水管周围灰质中的铁含量升高。
5-羟色胺的作用：尽管已知5-羟色胺受体的激活在偏头痛急性期治疗中有重要作用，但其在偏头痛产生过程中的作用仍不清楚。一些作者已提出，5-羟色胺(由脑干5-羟色胺能核团释放)在偏头痛发病机制中发挥了一定的作用，这可能是通过它对颅血管系统的直接作用、对中枢疼痛控制通路的作用，或通过脑干5-羟色胺能核团的脑皮质投射纤维而实现。阻断5-羟色胺再摄取的三环类抗抑郁药是偏头痛有效的预防性用药，这一事实支持了5-羟色胺的上述作用。然而，相比之下，选择性更高的5-羟色胺再摄取抑制剂在偏头痛的预防中并不十分有效。另一个证据是低5-羟色胺状态可能导致5-羟色胺下行疼痛抑制系统出现缺陷，从而连同皮质扩散性抑制一起易化了三叉神经血管伤害性感受通路的激活。
心脏右向左分流：已发现有先兆偏头痛与心脏右向左分流有关，通常见于卵圆孔未闭(patent foramen ovale, PFO)，或在更少见的情况下，见于房间隔缺损(atrial septal defect, ASD)，或遗传性出血性毛细血管扩张症(Osler-Weber-Rendu综合征)中肺动静脉畸形。
关于偏头痛与PFO相关的证据不一致。
●一项人群研究纳入了1101例未患脑卒中的受试者(平均年龄69岁)，这些受试者来自北曼哈顿研究(northern Manhattan study, NOMAS)队列，其中采用盐水造影剂和激发性动作的经胸壁超声心动图评估这些患者是否存在PFO，结果发现有偏头痛的受试者和无偏头痛受试者的PFO患病率无显著差异(14.6% vs 15.0%)。相较于无偏头痛，PFO的存在与偏头痛患病率升高无关(OR 1.01，95%CI 0.63-1.61)，也与有先兆偏头痛患病率的升高无关(OR 1.01，95%CI 0.71-1.69)。
●2008年发表的一篇关于病例对照研究的系统评价认为，有先兆偏头痛在PFO患者中较一般人群中更常见(但无先兆偏头痛未见此现象)，且有先兆偏头痛患者的PFO患病率高于一般人群。
虽然尚不能得出确切的结论，但是基于人群的NOMAS研究提供了高质量的观察性证据，即PFO与偏头痛无关。相比之下，系统评价中支持PFO与偏头痛有相关性的证据为低质量或低至中等质量。
心脏右向左分流与偏头痛的任何可能相关性的机制尚不明确。一种理论认为，遗传因素影响可能使某些患者发生房间隔异常和偏头痛的风险都易升高。其他理论则关注于分流通路。例如，一种假说认为静脉循环包含能够引发偏头痛的血管活性物质；正常情况下这些物质在肺内处于非激活状态，但有右向左分流的情况下可进入脑循环。另一种假说认为分流的存在为反常栓塞和随后的脑缺血提供了途径，进而可触发偏头痛。
二、偏头痛的临床特征
偏头痛是一种通常反复发作的疾病。偏头痛发作可持续数小时至数天。典型的偏头痛发作经历四个阶段：前驱期、先兆期、头痛期和后驱期。
1、前驱期
高达77%的偏头痛患者可见前驱症状，包括在头痛发作前24-48小时出现的情感症状或植物神经症状。常报道的前驱症状包括打哈欠次数增多、欣快感、抑郁、易激惹、食物渴求、便秘以及颈僵硬。
2、先兆期
约25%的偏头痛患者在第2阶段会出现一种或以上局灶性神经系统症状，这些症状称为偏头痛先兆。传统教学认为偏头痛先兆通常先于头痛出现。但是，前瞻性研究数据提示大多数偏头痛患者在先兆期即出现头痛。
典型偏头痛先兆的特点是逐渐出现、持续不超过1小时、阳性特征和阴性特征合并出现，以及完全可逆。阳性症状提示中枢神经系统神经元主动放电。典型的阳性症状可以是视觉(如，明亮的线条、形状、物体)、听觉(如，耳鸣、噪音、音乐)、躯体感觉(如，烧灼感、疼痛、感觉异常)或运动症状(如，抽动或重复节律性运动)。阴性症状提示功能的缺乏或丧失，如视力丧失、听力损失、感觉丧失或丧失移动一部分身体的能力。先兆最常为视觉先兆，但也可表现为感觉、言语或运动障碍。
偏头痛先兆逐渐发展的过程通常大于5分钟。在少见情况下，先兆的发展更为迅速(即不到5分钟的时间)。若先兆急性发作，则更可能与短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)或脑卒中相混淆。一项病例系列研究中，4例患者(2%)仅出现急性发作的视觉先兆。
视觉先兆 ：视觉先兆通常始于小范围的视力丧失，常刚好位于注视点外侧。可能表现为亮点或一个区域的视力丧失。之后的5分钟至1小时期间，视力障碍扩展至累及视野的1/4或1/2。沿着扩展的边缘常出现几何图形或之字形线。这些形状即是先兆的一个常用名“堡垒幻影(fortification spectrum)”的由来，因其与中世纪堡垒的城墙类似。阳性视觉现象可呈镰刀状或C形，逐渐向周围视野扩展，在其经过之处遗留暗点或视力完全缺失的区域。视觉先兆在逐渐移至周围视野的过程中常呈现出闪烁性或闪光性。随着先兆消失，最先受累的中心视野的视力通常首先恢复。
感觉先兆：感觉先兆也常见，通常在视觉先兆出现后数分钟内出现，但也可在无视觉先兆时出现。起始症状通常为一个肢体或一侧面部的麻刺感。随着麻刺感移行跨过一侧面部或沿肢体下行，其经过之处会留有麻木感，可持续长达1小时。感觉先兆也可在口腔内移行，累及颊黏膜和偏侧舌体。阳性症状(闪烁或麻刺感)缓慢扩展后接着出现阴性症状(暗点或麻木)是偏头痛先兆极具特征性的表现，但不是缺血性事件的典型表现。
语言先兆：语言或言语障碍先兆比视觉和感觉先兆少见。语言先兆会导致一些短暂问题，可轻可重，包括轻度措辞困难和明确的言语障碍合并言语错乱。
运动先兆：最罕见的偏头痛先兆为运动先兆，表现为身体一侧的肢体(可能还包括该侧面部)变得无力。由于有运动先兆遗传基础的相关信息，已将运动先兆从其他先兆类型中分出来归为偏瘫型偏头痛。各种先兆症状可能独立出现或依次出现，但通常不会同时出现。
不伴头痛的先兆：一些患者可能出现不伴相关头痛的先兆。不伴头痛的偏头痛先兆(也称偏头痛等位症和非头痛性偏头痛)表现为不伴头痛的单纯先兆。丹麦一项病例研究中，38%的患者报告既出现过不伴头痛的偏头痛先兆也出现过伴头痛的偏头痛先兆，而4%的患者仅出现过不伴头痛的偏头痛先兆。不伴头痛的先兆可能会与TIA混淆，尤其是在年龄较大患者中以晚年偏头痛伴随症状形式首次出现时。
晚年偏头痛伴随症状：晚年偏头痛伴随症状是指50岁以后发生的偏头痛先兆不伴头痛的相关症状。最常见的症状为视觉先兆，其次为感觉先兆(感觉异常)、言语障碍和运动先兆(无力或瘫痪)。最常见的表现为先兆症状逐渐演变，表现为短暂性神经功能障碍在数分钟内扩展，以及从一种症状到另一种症状的接连进展。
头痛阶段：偏头痛可以是单侧或双侧的。疼痛通常被描述为搏动性疼痛或搏动性疼痛。头痛可能伴有恶心或呕吐。强度可以从中等到严重不等。许多患者报告在发作期间有恐声症或恐光症。他们在黑暗、安静的房间里睡觉会得到缓解。
后期阶段：在此阶段，患者可能会因头部突然运动而出现短暂性头痛。患者还会感到极度疲倦和疲惫。
3、偏头痛的头痛期
偏头痛性头痛常常(但并非总是)为单侧性，并且往往为跳动性或搏动性，随着强度的增加此特征尤其明显。随着1小时至数小时期间发作逐渐加重，患者常感觉恶心，有时呕吐。许多患者诉发作期间畏光或畏声，致使他们到昏暗安静的房间静卧以缓解偏头痛。发作期间也可能出现其他偏头痛特征，如恐嗅症和皮肤触诱发痛。
成人未经治疗的头痛持续时间短则4小时，长则数日。许多发作在睡眠时消退。
4、后驱期
一旦自发性搏动性头痛消退，患者便可能进入头痛后期，此期突然的头部活动会引起先前头痛部位发生短暂的疼痛。头痛后期，患者通常会感到精疲力竭，然而也有一些患者报告轻度情感高涨或欣快感。
皮肤触诱发痛：皮肤触诱发痛是指对正常皮肤给予无害刺激所产生的疼痛感知，可能由偏头痛中中枢疼痛通路的敏化所致。
例如，梳头发、触碰头皮、剃须修面或佩戴隐形眼镜可能会诱发偏头痛的触诱发痛症状。其他症状包括触诱发痛侧压痛或难以倚靠在触诱发痛侧。
皮肤触诱发痛通常伴随偏头痛而发生，它甚至可能在无头痛的情况下出现。一项研究中，11,094例完成问卷的偏头痛患者中有62%报告了皮肤触诱发痛。一项更早期的调查研究纳入了157例偏头痛伴触诱发痛患者，触诱发痛最常见的部位为仅头部以及头部加头部以外区域，分别见于85%和34%的患者。仅头部以外区域的触诱发痛见于15%的患者。头皮触诱发痛大部分情况下出现在主导头痛侧，且发生于头痛高峰期。少数患者出现躯干部触诱发痛。
当采用皮肤机械和热疼痛阈值测量进行评估时，触诱发痛实际发生率似乎高得多。一项纳入42例偏头痛受试者的病例系列研究中，通过定量痛敏测试，79%的受试者报告了偏头痛侧的头部皮肤触诱发痛，67%的受试者还出现了其他区域的皮肤触诱发痛，如对侧头部或头部以外区域。自发报告皮肤触诱发痛的偏头痛患者的实际百分比较低。
重度或持续性皮肤触诱发痛可能会对顿挫性和预防性治疗有反应。然而，现有数据提示一旦产生皮肤触诱发痛，采用曲坦类药物进行顿挫性治疗不太有效。
三、偏头痛亚型
尽管医学文献中有大量关于无法解释的神经系统症状(这些症状称为偏头痛变异型或偏头痛等位症)的参考资料，但其中大部分很可能与偏头痛无关。然而，偏头痛可分为几类特征明确的亚型，包括有脑干先兆偏头痛、偏瘫型偏头痛、视网膜性偏头痛、前庭性偏头痛、月经性偏头痛和慢性偏头痛。偏头痛并发症的特征是症状延长或罕见情况下伴发梗死或癫痫发作(即偏头痛持续状态、无梗死的持续先兆、偏头痛性梗死和偏头痛先兆诱发的痫性发作)。
1、复发性疼痛性眼肌麻痹性神经病变：过去称为眼肌麻痹性偏头痛，参见：RPON复发性痛性眼肌麻痹性颅神经病/OM眼肌麻痹性偏头痛
2、有脑干先兆偏头痛
有脑干先兆偏头痛是一种少见的有先兆偏头痛，主要体征和症状起源于脑干，但不伴无力。有脑干先兆偏头痛以前称为基底动脉型偏头痛。女性发病率高于男性，起病年龄通常为7-20岁。先兆包括以下症状的某种组合：眩晕、构音障碍、耳鸣、复视、共济失调、意识水平下降和听力减退。发作几乎总是出现至少2种脑干相关先兆症状。随着年龄增长，发作可能演变为更典型的偏头痛常见类型。
意识水平下降后出现头痛有时会导致诊断困难。但须谨记，有脑干先兆偏头痛很罕见，确诊必须要有除意识水平下降外的另一种脑干症状。如果缺乏另一种脑干定位症状，必须考虑无法解释的意识丧失的其他原因，如癫痫发作和心源性晕厥，并进行相应检查。由于许多FHM患者存在脑干症状，所以只有在没有无力时才能诊断为有脑干先兆偏头痛。
3、偏瘫型偏头痛
偏瘫型偏头痛与其他有先兆偏头痛的主要区别在于，前者至少在部分发作的先兆中存在运动无力的表现。除先兆阶段存在运动无力(通常是单侧的)外，偏瘫型偏头痛发作的表现多变，可能包括：严重头痛、闪光暗点、视野缺损、麻木、感觉异常、失语、发热、嗜睡、昏迷及癫痫发作。偏瘫型偏头痛可能为家族性发病也可能仅个别发病(散发性)。
4、视网膜性偏头痛
视网膜性偏头痛是一种罕见疾病，特征为反复发作的单眼暗点或单眼盲，每次持续小于1小时，同时或其后出现头痛。国际头痛协会(International Headache Society, IHS)偏向使用视网膜性偏头痛这一术语，但眼型偏头痛已被认为是一个更准确的术语，因为本病可同时累及视网膜和睫状体循环。偶尔，视网膜性偏头痛可能突然发作，并且难以与一过性黑曚相区别。参见：视网膜偏头痛：引起患者偏头痛、视力模糊、视野暗点盲点闪烁闪光的眼部偏头痛
不可逆性视力丧失可能是视网膜性偏头痛的并发症，但发病率尚不确定。迄今最大型的研究之一报道了6例新发病例并回顾了文献中的40例病例，发现20例(43%)最终出现永久性视力丧失。研究未能发现不可逆性视力丧失的预测因子，也未观察到这些患者的视力丧失有一致规律。然而，永久性视力丧失可能比这些数据所提示的要少见，这是因为存在这类重大并发症的病例可能更容易被发现和被报告(即报告偏倚)。
研究者推测视网膜性偏头痛所致的永久性视力丧失可能是偏头痛性梗死的一种类型，因此他们建议对该病患者应用抗癫痫药或三环类药物进行偏头痛的预防性治疗。
5、慢性偏头痛
慢性偏头痛是指每月头痛发作15日或以上，持续3个月以上，且每月至少有8日的头痛具有偏头痛性头痛特点。当前的分类方案将慢性偏头痛归为一种单独的亚形式，因为在如此频繁或连续性头痛患者中难以区分出单次头痛发作。此外，头痛的特点变化多端，不但每天可能不同，甚至同一天也会不同。
6、偏头痛并发症
偏头痛并发症的特点为发作伴有长时间症状，或罕见情况下伴有梗死或癫痫发作。症状可能在整个头痛期持续存在，为时数日或数周，或在某些情况下遗留永久性神经功能障碍。
偏头痛持续状态是指偏头痛发作持续72小时以上，严重影响患者日常活动能力。中位持续时间约为5日。偏头痛持续状态的发生率为27/100,000，40-49岁为发病高峰。偏头痛持续状态多见于女性，伴或不伴先兆的偏头痛患者均可发生。
无梗死的持续先兆是指先兆症状持续1周或以上，且神经影像学无梗死证据。
偏头痛性梗死是指有先兆偏头痛患者发生的一种偏头痛发作，其中1种或多种先兆症状持续1小时以上，且神经影像学检查显示相应脑区有梗死。
偏头痛先兆诱发的痫性发作是指有先兆偏头痛发作诱发的痫性发作。
7、前庭性偏头痛
前庭性偏头痛(也称为偏头痛性眩晕)简要总结在此，将在别处详细讨论。
前庭性偏头痛是指有偏头痛病史或有其他偏头痛临床特征(畏光、畏声、视觉先兆等)的患者出现发作性眩晕。头痛与眩晕之间的相关性多变，即使在个体患者也如此。目前尚无针对前庭性偏头痛的确诊性试验。对大多数患者必须排除其他疾病，特别是梅尼埃病以及结构性和血管性脑干疾病。
8、雌激素相关(月经性)偏头痛
月经性偏头痛(也称为月经相关性偏头痛或经期偏头痛)定义为与月经来潮有紧密时间相关性的偏头痛；该时间段通常包含月经开始前2日至后3日。有月经性偏头痛的女性也可能在非经期出现偏头痛。
四、诊断
诊断偏头痛的诊断依赖临床，在有相符的病史、体格检查以及满足下述诊断标准的基础上作出。目前尚无针对偏头痛的特异性诊断性试验。
当偏头痛和紧张型头痛的特征重叠时，似乎最能预测偏头痛的临床特征包括恶心、畏光、畏声以及体力活动后加重。相比于紧张型头痛，食物诱发因素也更常与偏头痛相关。
1、诊断标准： 第3版国际头痛疾病分类(International Classification of Headache Disorders, 3rd edition, ICHD-3)指出了偏头痛的诊断标准 。
无先兆偏头痛的ICHD-3标准如下：
(A)至少有5次发作满足标准B-D
(B)头痛发作持续4-72小时(未治疗或治疗无效)
(C)头痛至少有以下特征中的2项：
单侧、搏动性、中度或重度疼痛、日常体力活动(如，步行或上楼梯)会加重头痛，或头痛导致患者回避此类活动
(D)头痛期间有至少1项以下表现：
恶心和(或)呕吐、畏光和畏声
(E)不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释
有先兆偏头痛的ICHD-3标准如下：
(A)至少有2次发作符合标准B和C
(B)以下1种或以上完全可逆的先兆症状：
视觉、感觉、言语和/或语言、运动、脑干、视网膜
(C)至少符合下列6项特征中的3项：
至少有1种先兆症状逐渐扩展≥5分钟、2种或以上症状相继出现、每种先兆症状持续5-60分钟、至少一种先兆症状是单侧的、至少一种先兆症状是阳性的、头痛与先兆伴随出现，或在先兆出现后60分钟内出现头痛
(D)不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释
有典型先兆偏头痛(migraine with typical aura)的ICHD-3标准要求发作符合有先兆偏头痛的标准，并且先兆包括视觉、感觉和/或言语/语言症状，但不包括运动、脑干和视网膜症状。若先兆包括运动无力，则疾病诊断为偏瘫型偏头痛。若先兆症状起源于脑干，则疾病诊断为有脑干先兆偏头痛。若先兆包括明确的单眼视觉症状(通过临床视野检查或患者对发作时单眼视野缺损的绘图来证实)，则疾病诊断为视网膜性偏头痛。
诊断性试验
大多数偏头痛患者并不需要神经影像学检查。美国神经病学学会发布的循证指南建议在以下非急性头痛患者中考虑行神经影像学检查：
●患者的神经系统检查有无法解释的异常发现
●头痛特征不典型或头痛不满足偏头痛或其他原发性头痛性疾病严格定义(或具有一些其他危险因素，如免疫缺陷)的患者
突发重度头痛的患者可能存在蛛网膜下腔出血，也需要进行神经影像学检查
以下临床情况可能需要神经影像学检查：
●“首次或最严重的”头痛
●头痛的发作模式、频率或严重程度在近期出现显著变化
●出现新的或无法解释的神经系统症状或体征
●头痛总是位于同一侧
●头痛对治疗没有反应
●50岁以后的新发头痛
●癌症患者或HIV感染者新发头痛
●相关症状和体征，如发热、颈僵硬、视乳头水肿、认知损害或人格变化
若认为有必要行神经影像学检查，头部CT(平扫和增强扫描)对许多患者足矣。当怀疑有颅后窝病变或脑脊液漏时，需行MRI。当鉴别诊断涉及动脉病变或静脉病变时，需分别进行磁共振血管成像(magnetic resonance angiography, MRA)和磁共振静脉造影(magnetic resonance venography, MRV)检查。
疑似偏头痛患者通常无需进行其他诊断性试验
2、鉴别诊断
偏头痛的鉴别诊断较广泛，包括其他类型的原发性头痛，如紧张型头痛和三叉神经自主神经性头痛(如丛集性头痛)，还包括继发性头痛，即其他疾病导致的头痛，例如头部或颈部创伤，脑血管疾病，颅内病变，面部、头颅或邻近结构疾病，或感染。
偏头痛先兆的鉴别诊断包括TIA、癫痫发作、晕厥和前庭疾病。对鉴别这些不同短暂性神经系统发作类型有用的特征包括：症状的性质、进展、持续时间和发作时机、发作期间和发作后的相关症状，以及是否存在局灶性或非局灶性症状。TIA和偏头痛的症状都完全可逆，两者通常都没有神经影像学检查异常表现。然而，TIA和缺血性脑卒中的症状通常突然发作，而非从一种先兆症状逐渐进行性扩展至另一种症状。缺血性事件也不太可能出现阳性症状，如视觉闪烁或感觉异常，且不太可能出现恶心、呕吐、畏光和畏声等偏头痛性症状。
颈部动脉夹层导致的脑缺血可能是一种例外，其既有症状的进展性扩展也会出现一些偏头痛性特征。
偏头痛的顿挫(对症)疗法包括使用非阿片类口服镇痛药，如非甾体类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drug, NSAID)或对乙酰氨基酚；使用曲坦类药物、止吐药、降钙素基因相关肽(calcitonin gene-related peptide, CGRP)拮抗剂、lasmiditan和双氢麦角胺(dihydroergotamine, DHE)。具体药物的选择取决于患者特定因素，包括症状的严重程度和特征、合并症以及既往疗效 。对于药物治疗无效或不能耐受的患者以及希望避免药物治疗的患者，通常使用无创神经调节装置。
在头痛早期进行顿挫治疗通常疗效更佳，单次大剂量给药往往比重复小剂量给药更有效。对于一些患者，因为偏头痛诱发胃潴留和呕吐而引起药物吸收不良，所以口服药物不太有效。
1、偏头痛急性期治疗的一般推荐包括以下：
就病情和治疗方案对偏头痛患者进行教育，鼓励患者参与到自己的治疗管理中。
更严重的偏头痛患者和接受NSAID或复方镇痛药治疗疗效差的头痛患者，使用偏头痛特异性药物(例如曲坦类药物、CGRP拮抗剂、lasmiditan、DHE)。
在早期出现显著恶心或呕吐的偏头痛患者，选择非口服给药途径。
其他治疗效果不佳的重度偏头痛患者可以考虑使用自行给药的补救药物。
通过教育患者药物过度使用的风险和对头痛频繁发作的患者使用预防性药物而防止药物过度使用性头痛(medication overuse headache, MOH)。
一项随机对照试验纳入了835例偏头痛成人患者，比较了这些治疗策略，结果发现早期使用偏头痛特异性药物治疗重度偏头痛发作的结局最佳。第一组为单次发作阶梯治疗组，所有发作的初始治疗均为阿司匹林(800-1000mg)加甲氧氯普胺(20mg)；对于每次发作初始治疗2小时后无效，则升级为佐米曲普坦(2.5mg)治疗。第二组为多次发作阶梯治疗组，初始治疗为阿司匹林(800-1000mg)加甲氧氯普胺(10mg)；最初三次发作中至少有两次发作治疗无效的患者，换用佐米曲普坦(2.5mg)治疗接下来的三次发作。第三组为分层治疗组，轻度头痛患者接受阿司匹林加甲氧氯普胺，而头痛更严重的患者接受佐米曲普坦。尽管分层治疗组不良事件数量最多，但是就头痛疗效和失能时间这两个衡量指标而言，后两组的结局显著优于第一组。
偏头痛药物治疗主要是依据偏头痛发作的严重程度、是否伴发恶心呕吐、治疗场所(门诊或医疗机构)以及患者特异性因素，如是否存在血管危险因素和药物偏好。
轻度偏头痛发作：对于不伴呕吐或重度恶心的轻度偏头痛发作，通常首先尝试非阿片类口服镇痛药(NSAID、对乙酰氨基酚)或复方镇痛药，因为这些药物可能有效且比偏头痛特异性药物更便宜。镇痛药对发作无效时，加用曲坦类药物。联合使用NSAID与曲坦类药物似乎比单用其中一种更有效。偏头痛发作伴发重度恶心或呕吐时，可以给予口服或直肠用止吐药并联合非阿片类口服镇痛药或复方镇痛药。
中至重度偏头痛发作： 对于不伴发呕吐或重度恶心的中至重度偏头痛发作，口服偏头痛特异性药物是一线疗法，包括口服曲坦类药物以及舒马普坦-萘普生复方制剂。对于存在曲坦类药物禁忌证或不能耐受的患者，CGRP拮抗剂或lasmiditan可能有效。若伴发呕吐或重度恶心，重度偏头痛发作可采用止吐药或非口服偏头痛特异性药物治疗，后者包括皮下注射舒马普坦，经鼻给予舒马普坦和佐米曲普坦，胃肠外给予DHE，或经鼻给予zavegepant。
偏头痛持续状态：对于重度难治性偏头痛发作或偏头痛持续状态(即严重影响日常活动能力的偏头痛发作持续时间超过72小时)，可以联合静脉输液和胃肠外药物治疗，如酮咯酸和多巴胺受体阻滞剂。根据初始治疗的反应，可能还需要其他胃肠外药物，如丙戊酸盐和/或DHE。治疗方案并非基于高质量的证据，药物选择取决于患者层面的因素。
胃肠外给予地塞米松通常用于预防复发。
以下两种情况可能需要入院：使用初始治疗方案后仍持续存在失能性症状；戒断药物过度使用以监测有无戒断症状。
多变的偏头痛发作：许多偏头痛患者的发作在严重程度、发作时机以及是否伴发呕吐和恶心方面存在变化。这些患者可能需要2种或以上自我管理的急性偏头痛治疗方法，包括口服药物来治疗轻至中度发作，以及非口服药物(如皮下注射或经鼻的曲坦类药物)来治疗更严重的发作或者伴呕吐或重度恶心的发作。
急诊情况：患者因偏头痛就诊急诊科时，一般存在异常严重的发作，并且对于很多病例，其常用的偏头痛急性期治疗不能缓解病情。急诊科或其他紧急情况下治疗偏头痛发作时所遵循的原则，与上述非紧急情况下的治疗原则一样，有明显区别的是前者更容易获得胃肠外药物。以下是一些合理的选择，有随机试验提供了疗效证据：
舒马普坦6mg，皮下注射
止吐药-多巴胺受体阻滞剂：丙氯拉嗪10mg，静脉给药或肌内注射；甲氧氯普胺10mg，静脉给药；氯丙嗪0.1mg/kg(或12.5mg)单剂，缓慢静脉输注(最大速率1mg/min)；最大累积剂量25mg
DHE(1mg静脉给药)联用甲氧氯普胺(10mg静脉给药)
酮咯酸，30mg静脉给药或60mg肌内注射(年龄≥65岁、体重＜50kg或肾功能受损的患者可能需要更低剂量)
对于到医院急诊科就诊的重度偏头痛患者，特别是偏头痛伴重度恶心或呕吐者，建议按照上述相应剂量，皮下注射舒马普坦和/或胃肠外给予止吐药(如丙氯拉嗪、甲氧氯普胺、氯丙嗪)进行初始治疗。当胃肠外给予止吐药治疗偏头痛时，我们建议辅助使用苯海拉明(12.5-25mg静脉给药，每小时1次，最多2次)以预防静坐不能和其他肌张力障碍反应。
急诊科治疗重度难治性偏头痛时，静脉给予双氢麦角胺(DHE 45)1mg和静脉给予甲氧氯普胺10mg联合治疗也是合理的选择，该方案还可用于甲氧氯普胺单药治疗无效的患者。DHE胃肠外给药不能用于单药治疗。DHE禁用于累及心脏、脑血管或外周循环的缺血性血管疾病患者。
对于在急诊科或门诊接受上述其中一种标准偏头痛顿挫疗法的偏头痛患者，建议使用地塞米松辅助治疗，以降低早期头痛复发的风险。
尽管现有实践指南推荐非阿片类药物作为重度偏头痛的一线治疗药物，或推荐阿片类药物不应用于偏头痛的急性期治疗，但是在美国和加拿大医院急诊科过度使用阿片类药物治疗急性头痛似乎是普遍现象。接受阿片类药物作为一线治疗的患者明显更可能在首次急诊科就诊后7日内因头痛再次到急诊科就诊。
妊娠： 因为担心药物对胎儿有不良反应，所以妊娠患者的偏头痛治疗方法与其他患者有所不同。
避免药物过度使用：MOH也称为镇痛药反弹性头痛，是一种可导致严重并发症的常见疾病。很多用于头痛的对症药物都可能引起MOH。然而，风险程度根据特定的药物或药物种类而异。基于文献和临床经验，阿片类药物、含布他比妥的复方镇痛药和阿司匹林-对乙酰氨基酚-咖啡因复方镇痛药(即阿咖酚)的MOH风险似乎最高。一些专家认为曲坦类药物导致MOH的风险居中，但另一些专家认为该风险很高。部分CGRP拮抗剂可避免发生MOH，这些药物对预防偏头痛和偏头痛急性期治疗均有效。NSAID的风险最低，甚至可以预防每月头痛低于10日的患者发展为慢性偏头痛。
为预防MOH的发生，大多数急性期药物治疗的时间应小于10日/月(使用阿司匹林、对乙酰氨基酚和NSAID时，应小于15日/月)，频繁头痛的患者应以预防性治疗为主。
2、非阿片类口服镇痛药部分偏头痛患者使用非阿片类口服镇痛药治疗可获得最佳疗效，包括阿司匹林、其他NSAID和对乙酰氨基酚。
非甾体类抗炎药：随机安慰剂对照试验报道对治疗偏头痛有效的NSAID包括：阿司匹林(900-1000mg)、布洛芬(400-600mg)、萘普生(275-825mg)、双氯芬酸(50-100mg)、双氯芬酸吡咯烷乙醇盐(65mg)、托芬那酸(200mg)、塞来昔布和右酮洛芬(50mg)。其中一些研究受限于不同的结局测量指标和偏头痛定义。
2013年一篇系统评价通过8项随机试验发现，相比其他药物，包括经鼻给药的舒马普坦、静脉给药的丙氯拉嗪、静脉给药的氯丙嗪和静脉给药的DHE联合甲氧氯普胺，胃肠外给药的酮咯酸(30mg静脉给药或60mg肌内注射)对急性偏头痛有效。
一项试验显示，给药后2小时，双氯芬酸钾粉剂(50mg)相比片剂能更快速、更有效地缓解头痛。
尽管数据有限，吲哚美辛作为偏头痛的顿挫疗法可能有效。吲哚美辛是一种强效NSAID，有栓剂，可能对有恶心症状的患者有帮助。吲哚美辛栓剂含有吲哚美辛50mg，可分成1/2或1/3用于复发发作患者的治疗。
没有研究比较不同NSAID间的相对疗效。如果一种NSAID无效，可试用另一种NSAID。
对乙酰氨基酚：对部分患者而言，对乙酰氨基酚是一种有效的顿挫治疗药物。一项基于人群的随机安慰剂对照试验阐明了这一点，其研究对象为自述偏头痛的289例患者，结果发现对乙酰氨基酚1000mg对治疗疼痛、功能障碍、畏光和畏声非常有效，但研究排除了以下患者：症状严重需卧床或呕吐超过20%的时间。
对乙酰氨基酚可与NSAID联用。一项研究表明对乙酰氨基酚-阿司匹林-咖啡因复方制剂可缓解单纯性偏头痛患者的头痛症状
非甾体抗炎药可用于治疗急性和慢性疼痛和炎症，并可减少阿片类药物的需求。相关 UpToDate 主题中介绍了 NSAID 在特定疾病、不良反应和毒性中的使用指征，包括 NSAID 相关心血管不良反应、胃十二指肠毒性、急性肾损伤等的综述。
UpToDate 贡献者通常避免使用 NSAID，或者在老年人和患有心血管、胃肠道或肾脏疾病风险或存在增加风险的患者（无论年龄）中特别谨慎并减少剂量使用。可能需要同时进行胃保护（例如质子泵抑制剂）。有关胃保护策略的信息，包括使用选择性 COX-2 抑制剂和其他选择，感兴趣的患者请参阅关于 COX-2 选择性 NSAID 和 NSAID（包括阿司匹林）和胃十二指肠毒性一级预防的 UpToDate 主题评论，。
大多数患者首选短效至中效 NSAID（例如萘普生、布洛芬）。在最短的时间内使用最低的有效剂量。对于慢性炎症，建议进行≥2周的试验以评估全部疗效。对于对 1 类 NSAID 反应不足的患者，用另一类 NSAID 替代是合理的。
本表中的剂量适用于器官（例如肾）功能正常的患者的速释制剂。为了治疗急性疼痛，可以使用一些非甾体抗炎药的负荷剂量。
药物相互作用可以通过使用UpToDate 中包含的Lexicomp 药物相互作用程序来确定。
AERD：阿司匹林加剧的呼吸道疾病；CNS：中枢神经系统；COX-2: 环氧合酶，亚型 2；GI：胃肠道；OTC：非处方药。
* 非选择性非甾体抗炎药可逆地抑制血小板功能，但上述一些例外情况除外。
¶ 也可用作外用制剂。
Δ 也可用于肠胃外使用。
3、曲坦类药物
5-羟色胺(serotonin, 5-HT)1b/1d激动剂(曲坦类药物)是有效的偏头痛急性期治疗药物。曲坦类药物是专为治疗偏头痛而研发。但曲坦类药物治疗反应不能用于偏头痛的诊断，因为其他原发性头痛和继发性头痛经曲坦类药物治疗也可能改善。
所有曲坦类药物均可抑制血管活性肽的释放，促进血管收缩，阻断脑干中的疼痛通路。曲坦类药物抑制三叉神经脊束核尾侧亚核的传导，从而阻断信号传入二级神经元，此作用很可能通过降低CGRP的水平进行调节。
曲坦类药物还可能激活脑干下行疼痛调节通路的5-HT 1b/1d受体，从而抑制硬脑膜的伤害感受。
制剂和疗效
现有的曲坦类药物包括：舒马普坦、佐米曲普坦、那拉曲坦、利扎曲普坦、阿莫曲坦、依来曲普坦和夫罗曲坦。舒马普坦可经皮下注射(通常在大腿通过自助注射器给药)、鼻喷剂、鼻粉剂或口服给药。佐米曲普坦也可经鼻给药和口服给药。其他药物仅有口服制剂，包括丸剂以及口腔崩解片和/或膜剂。
上表：几种曲坦类药物是急性偏头痛治疗的有效选择。曲坦类药物的选择应个体化；对一种曲坦类药物反应不佳的患者可能对另一种曲坦类药物有反应。对于使用曲坦类药物的患者，应在偏头痛症状出现后尽早开始治疗。如果对初始剂量的反应不理想，则可在两小时后重复给药，除非另有说明，直至 24 小时内的最大剂量。曲坦类药物不应在使用另一种曲坦类药物或麦角胺药物 24 小时内服用。每月使用次数限制在 10 天以内，以避免药物过度使用引起的头痛。对于偏瘫性偏头痛或有脑干先兆的偏头痛患者以及有缺血性中风、缺血性心脏病、未控制的高血压和妊娠病史的患者，应避免使用曲普坦类药物。
CYP3A4：细胞色素P450同工酶3A4；DDM：正十二烷基β-D-麦芽糖苷；ODT：口腔崩解片；SUBQ：皮下。
一些随机对照试验和系统评价发现所有曲坦类药物均对偏头痛急性期治疗有效。下列内容阐述了研究结果：
依来曲普坦：一篇meta分析纳入了6项关于依来曲普坦的随机对照试验，共纳入3224例患者，结果表明依来曲普坦20mg、40mg和80mg在所有主要结局方面(包括1小时和2小时头痛缓解、24小时头痛持续缓解)均显著优于安慰剂。疼痛缓解呈剂量依赖性，不过40mg和80mg剂量之间大多数疗效结局的差异没有统计学意义。该药耐受性良好，没有造成重大损害。轻微副作用的发生率也与剂量相关，所有不良反应均为短暂、可逆的。依来曲普坦在美国没有80mg片剂剂型，对大多数患者的推荐剂量是40mg。
那拉曲坦：至少3项随机试验发现，与安慰剂相比，那拉曲坦可显著改善急性偏头痛缓解。其中一项研究表明，那拉曲坦2.5mg对在4小时缓解头痛非常有效，不良事件的发生率与安慰剂近似。不良事件似乎不呈剂量相关性。
另一项研究中，首次发作时舒马普坦50mg治疗疗效欠佳的患者在1周后偏头痛再次发作时，那拉曲坦2.5mg疗效显著优于安慰剂，提示一种曲坦类药物治疗无效的患者使用另一种曲坦类药物治疗可能有效。此研究存在的一个问题是所用的舒马普坦50mg常常是次优剂量。另一方面，如果一种曲坦类药物疗效欠佳，可尝试使用另一种曲坦类药物。
利扎曲普坦：一篇纳入多项随机安慰剂对照研究的系统评价显示，利扎曲普坦可有效治疗急性偏头痛。利扎曲普坦5mg和10mg在全部5个主要疗效结局指标(1-24小时症状缓解情况)上均显著优于安慰剂。10mg比5mg更有效，最常见的不良反应有头晕、无力/疲劳、恶心和嗜睡；在一项研究中这些不良反应呈剂量依赖性。
舒马普坦：随机安慰剂对照试验证实舒马普坦皮下注射、口服和经鼻给药剂型对偏头痛急性期治疗有效，系统评价和meta分析也表明了此结果。
口服舒马普坦一次给予50-100mg。口服舒马普坦最有效的剂量是100mg，而综合考虑疗效和耐受性，则50mg最佳。如有需要，可在2小时后重复给药1次(强度与初始剂量相同)。最大剂量为每24小时200mg。
皮下注射舒马普坦(6mg)比口服舒马普坦更有效，但导致的不良事件也更多。舒马普坦皮下注射起效最快。对于急性偏头痛，皮下注射舒马普坦的常规初始剂量是6mg。1小时后可按需重复1次。若患者不能耐受6mg剂量但需要胃肠外制剂(如由于偏头痛伴发的长时间呕吐)，一些专家会尝试更低的初始/重复剂量(如3mg或4mg)。市售的舒马普坦注射制剂有3mg、4mg和6mg。推荐的最大剂量是每剂6mg和每24小时12mg。一项关于皮下注射舒马普坦的研究纳入了639例患者，首次给药疗效欠佳的患者在60分钟后再给药一次，几乎没有获得额外益处。皮下注射舒马普坦常见的副作用包括注射部位反应、胸部压迫感或沉重感、潮红、无力、嗜睡、头晕、不适、发热感和感觉异常。这些反应大多在注射后立即出现，30分钟内自发缓解。
舒马普坦鼻喷剂(液体)向一侧鼻孔一次喷入20mg。2小时后可按需重复1次。最大剂量为每24小时40 mg。经鼻给药的副作用比注射剂型少。舒马普坦经鼻给药最常见的副作用是味道难闻。
鼻内舒马普坦-DDM合剂(DDM是一种促渗剂，加快吸收进入体循环)给药方式是向一侧鼻孔一次喷入10mg。最大剂量为每24小时30mg，每次给药至少间隔1小时。最常见的不良反应是鼻子不适、味道难闻和咽喉刺激。
舒马普坦鼻粉剂给药剂量为22mg，通过呼吸驱动的传送装置向每侧鼻孔各吹入11mg胶囊。2小时后可按需重复1次。最大剂量为每24小时44 mg。最常见的不良反应是气味异常或难闻和鼻子不适。
佐米曲普坦：一些随机安慰剂对照试验以及一篇系统评价/meta分析，证实佐米曲普坦对偏头痛急性期治疗有效。例如，一项纳入1000例偏头痛患者的研究中，4种剂量(1mg、2.5mg、5mg和10mg)佐米曲普坦与安慰剂进行了比较。疗效和不良反应均呈剂量反应关系，2.5mg似乎是最佳起始剂量。最常见的副作用包括恶心、头晕、嗜睡、感觉异常、疲劳和咽喉部发紧或胸闷。与舒马普坦经鼻给药试验中所报道的相比，佐米曲普坦经鼻给药后味道难闻的发生率较低。
曲坦类药物的选择
曲坦类药物的选择因人而异，不同的药理学特性和给药途径可帮助指导选择 。患者对一种曲坦类药物治疗反应不佳时，可能会对另一种曲坦类药物治疗有反应。
对曲坦类药物开展头对头比较的试验相对较少，因此很难决定选择哪一种药物。一篇meta分析纳入53项关于口服5-HT激动剂的临床试验，共纳入24,000多例患者，得出结论认为现有的所有口服药物均有效且耐受性好。治疗持续成功的可能性最高的是利扎曲普坦(10mg)、依来曲普坦(80mg)和阿莫曲坦(12.5mg)。随后一项网状meta分析的结果提示，在所有曲坦类药物中，依来曲普坦最有可能带来短期和持续的益处。这些数据和临床经验提示舒马普坦、利扎曲普坦、依来曲普坦、阿莫曲坦和佐米曲普坦口服给药时非常相似，但那拉曲坦和夫罗曲坦起效更慢且疗效更低。
舒马普坦可选择的给药途径最多，皮下注射起效最快。由于普萘洛尔会使利扎曲普坦浓度增加70%，接受普萘洛尔的患者必须减少利扎曲普坦的剂量。在曲坦类药物中，那拉曲坦和夫罗曲坦起效最慢，引起副作用的可能性最低。
预测疗效的因素
立即治疗偏头痛发作对急性期治疗成功与否很重要，但很少有严谨试验探讨了可能影响曲坦类药物治疗疗效的因素。
一项纳入403例偏头痛患者的随机安慰剂对照试验显示，阿莫曲坦12.5mg对早期轻度头痛或中至重度头痛均有效。在头痛较轻且发作1小时内开始治疗时，阿莫曲坦治疗组在2小时疼痛消失的患者比例显著高于安慰剂组(49% vs 25%)。同样，在头痛发展为中至重度才开始治疗时，依据同样的结局指标，阿莫曲坦仍显著优于安慰剂(40% vs 15%)。
另一项研究分析了一个纳入28,000例偏头痛患者、130,000次偏头痛发作的数据库。预测舒马普坦用药后2小时头痛缓解(定义为轻度或无疼痛)和头痛消失的最强因素是治疗前疼痛的严重程度，治疗前疼痛严重程度的基线水平越低预示疗效越好。这项研究发现重度疼痛对曲坦类药物治疗抵抗，原因可能是发作时出现中枢敏化，被认为可以抵消镇痛药和曲坦类药物的作用。
有限的数据表明，易感皮肤触诱发痛(对正常皮肤的无害刺激也可产生疼痛感觉)的患者在偏头痛发作期间一旦产生触诱发痛，曲坦类药物的疗效就较差。一项纳入31例患者的研究显示，曲坦类药物治疗后2小时，在34次伴触诱发痛的偏头痛发作中疼痛完全缓解的比例仅为15%，而27次不伴触诱发痛的发作中完全缓解的比例为97%。作者得出结论：伴触诱发痛的偏头痛患者其触诱发痛需要1-4小时才会出现，因而应在偏头痛发作时尽早使用曲坦类药物。相反，从未出现触诱发痛的患者，在偏头痛发作期的任何时间使用曲坦类药物治疗均可获益。
用药限制
已证实曲坦类药物对大多数偏头痛患者是安全有效的。一篇系统评价通过检索到仅有的4项相关观察性研究发现，使用曲坦类药物与血管阻塞性心血管事件的发生风险无关。同样，一项纳入63,575例偏头痛患者的队列研究中，13,664例患者接受曲坦类药物治疗，发现曲坦类药物与脑卒中、其他心血管事件或死亡均不相关。然而，在这项队列研究中，对这些不良事件风险较低的患者开具了曲坦类药物治疗。
所有曲坦类药物每月使用不得超过10日，以免发生药物过度使用性头痛。基于有限的证据，仍推荐以下患者避免使用曲坦类药物：偏瘫型偏头痛、基底动脉型偏头痛、缺血性脑卒中、缺血性心脏病、变异型心绞痛以及未控制的高血压。
曲坦类药物相对禁止与单胺氧化酶(monoamine oxidase, MAO)抑制剂合用，因为有出现5-羟色胺综合征的风险。曲坦类药物不能在使用麦角胺制剂或另一种不同曲坦类药物的24小时内使用。
依来曲普坦主要由细胞色素P-450酶CYP3A4代谢。因此，使用其他强效CYP3A4抑制剂(例如酮康唑、伊曲康唑、奈法唑酮、醋竹桃霉素、克拉霉素、利托那韦和奈非那韦)治疗时，至少72小时内不应使用依来曲普坦。
接受曲坦类药物和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI)或选择性5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI)联合治疗的患者，可能发生5-羟色胺综合征，这一点引起了人们的关注。然而，曲坦类药物联合SSRI或SNRI所致的5-羟色胺综合征的风险增加似乎非常低，甚至不存在。因此，许多头痛专家建议，需要同时使用曲坦类药物和SSRI或SNRI时，只要对风险与获益进行讨论且对5-羟色胺综合征的症状进行监控，即可对大多数患者联用这些药物。如出现5-羟色胺综合征的症状，应停止联合治疗。
4、曲坦类药物联合非甾体类抗炎药
联合使用曲坦类药物和NSAID来治疗急性偏头痛似乎比单用其中一类药物都要更有效。研究最充分的联合方案是舒马普坦加萘普生。一项系统评价/meta分析于2016年进行了更新，发现在偏头痛急性期治疗方面，舒马普坦联用萘普生(以复方制剂给药或两药合用)比单独使用其中一种药物都要更有效。在纳入的研究中，最大型的是两项设计类似的随机安慰剂对照试验，共纳入近3000例患者，对含琥珀酸舒马普坦85mg/萘普生钠500mg的复方片剂(Treximet)进行了评估。报道了下列观察结果：
给药后2小时，舒马普坦-萘普生复方制剂比安慰剂或单用舒马普坦在缓解头痛方面更有效，头痛缓解定义为在无需补救性用药的情况下，头痛由中度或重度减轻为轻度或无疼痛。
舒马普坦-萘普生复方制剂对于维持无痛状态比舒马普坦单药治疗和萘普生单药治疗更有效，维持无痛状态定义为给药后无需补救性用药的情况下，最初中度或重度头痛减轻为无痛，且无痛从2小时持续到24小时。
复方制剂耐受性好，最常见的副作用有头晕、嗜睡、感觉异常和恶心
两项纳入超过1000例患者的随机安慰剂对照试验，研究了早期(偏头痛发作1小时内且疼痛较轻时)治疗的疗效，结果表明舒马普坦/萘普生复方制剂85/500mg组患者2小时疼痛消失率显著高于安慰剂组(约50% vs 约16%)。即使在30分钟时，舒马普坦/萘普生复方制剂的疼痛消失率与安慰剂组相比差异有统计学意义。
尚不清楚舒马普坦/萘普生的试验结果是否可以推广到其他的曲坦类药物/NSAID联合方案。然而，一项纳入279例患者的双盲对照试验发现，夫罗曲坦(2.5mg)和右酮洛芬(25mg或37.5mg)联用比单用夫罗曲坦在治疗偏头痛发作方面更有效，衡量指标是用药后2小时疼痛消失的患者比例，夫罗曲坦联合任一剂量右酮洛芬组为51%，单用夫罗曲坦组为29%。
5、止吐药
静脉给予甲氧氯普胺以及静脉给予或肌内注射丙氯拉嗪可用作偏头痛急性期的单药治疗，也可与其他药物联用。这些药物可作为止吐药的主要原因是其为多巴胺受体拮抗剂。此外，这些药物可有效减轻偏头痛性头痛。随机安慰剂对照试验已表明了这些药物对偏头痛的益处。有时会在使用这些药物的同时静脉给予苯海拉明(12.5-25mg，每小时1次，持续2小时)，以防止出现静坐不能和急性肌张力障碍反应，这些是这类药物的主要副作用。
其他止吐药可引起心电图QT间期延长、呈剂量依赖性，导致危及生命的心律失常，包括尖端扭转型室性心动过速。这些药物包括氟哌啶醇、氯丙嗪、氟哌利多和昂丹司琼。当不延长QT间期的止吐药治疗偏头痛症状无效时，可使用这些药物。这些药物应避免用于以下患者：先天性长QT综合征、心电图上校正QT间期(即QTc)持续>500毫秒，以及存在获得性长QT综合征其他危险因素 。
上表：
这不是所有校正 QT 间期 (QTc) 延长药物的完整列表，也不包括与 QTc 延长有轻微或孤立关联的药物，这些药物对大多数患者来说似乎是安全的，但可能需要避免先天性长 QT 综合征患者的治疗取决于临床情况。CredibleMeds网站上提供了此类药物的更完整列表。
AV：房室；IV：静脉注射；QTc：心电图上的速率校正 QT 间期。
* Lexicomp 根据美国食品和药物管理局指南提供的分类：非抗心律失常药物的 QT/QTc 间期延长和致心律失常潜力的临床评估 - 问题与解答；美国食品和药物管理局行业指南，2017 年 6 月（修订版 2），网址：https: //www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM073161.pdf，更新于 2023 年 8 月 8 日 ( https:// www.fda.gov/media/170814/download）以及来自 CredibleMeds QT 药物列表的附加数据。
¶ 在美国不可用。
Δ 与其他 III 类抗心律失常药物相比，胺碘酮很少与尖端扭转型室速相关；请参阅获得性长 QT 综合征的 UpToDate 主题评论中的随附文本。
◊ 由于对心血管的不良影响，在大多数国家已撤出市场。
§ 与口服较高剂量的抗精神病药相比，IV 氨磺必利止吐剂的 QTc 延长较少。
¥ 其他一些环状抗抑郁药（即阿莫沙平、普罗替林、曲米帕明）也可能延长 QT 间期，但数据不足以确定风险水平；请参阅有关环状抗抑郁药药理学、给药方法和副作用的最新内容。
‡ “低风险”类别包括临床上显着 QTc 延长或 TdP 风险证据有限的药物；其中许多药物都有关于可能的 QTc 影响的标签警告，或建议在与其他 QTc 延长药物合用时避免使用或增加心电图监测。
† 在治疗阿片类药物使用障碍的常用剂量下，很少与显着 QTc 延长相关，因此丁丙诺啡成为美沙酮相关 QTc 延长患者的合适替代品。请参阅 UpToDate 临床主题评论。
** 美国 FDA 右美托咪定舌下含服制剂标签警告不要在 QTc 延长风险较高的患者中使用。右美托咪定静脉注射（即镇静剂）和舌下含服制剂导致 QTc 延长的风险较低，并且与 TdP无关。
¶¶ 在柜台; 无需处方即可使用。
ΔΔ 与健康人 QTc 显着延长无关。请参阅 UpToDate 临床主题，了解 CV 疾病患者潜在的心血管 (CV) 不良影响。
与静脉给药或肌内注射制剂相比，口服止吐药不应作为急性偏头痛的单药治疗。
丙氯拉嗪：对照试验显示，在偏头痛的急性期治疗中，丙氯拉嗪静脉给药与甲氧氯普胺静脉给药或舒马普坦皮下给药相比，似乎同样有效或更有效，且比氢吗啡酮或安慰剂更有效。其中大多数试验中，苯海拉明用作辅助治疗来预防静坐不能和肌张力障碍反应，并且不能完全排除苯海拉明对偏头痛有益的可能性。
一项随机对照试验对127例到急诊科治疗偏头痛的成人患者进行了评估，在实现持续头痛缓解方面，定义为用药后2小时内头痛程度降至轻度水平或头痛消失且持续48小时没有复发或需要补救药物，静脉给予丙氯拉嗪(10mg)联合静脉给予苯海拉明(25mg)比静脉给予氢吗啡酮(1mg)更有效。
另一项随机双盲对照试验对66例偏头痛患者接受的急诊科治疗进行了评估，静脉给予丙氯拉嗪(10mg)联合静脉给予苯海拉明(12.5mg)，在用药后80分钟或出院时疼痛强度降低方面，显著优于皮下注射舒马普坦(6mg)。虽然入组患者无人再次因头痛来到急诊科，但是72小时时尝试电话联系的脱落率较高，妨碍了对头痛复发有意义的评估。
甲氧氯普胺 — 系统评价和meta分析表明，静脉给予甲氧氯普胺对偏头痛急性期治疗有效。2004年发表的一项meta分析对13项临床试验进行了评价。这些研究使用的方法差异相当大，入选研究的质量普遍较差。观察结果如下：
来自3项研究的汇总数据显示，甲氧氯普胺比安慰剂更有可能减轻头痛(OR 2.84；95%CI 1.05-7.68)。
甲氧氯普胺使1例患者达到疼痛显著缓解的NNT为4。
甲氧氯普胺在缓解疼痛和恶心方面不及氯丙嗪和丙氯拉嗪有效，然而差异不一定有统计学意义。
一项试验发现，甲氧氯普胺与舒马普坦相比，在偏头痛完全消退和疼痛或恶心显著减轻的几率方面差异无统计学意义。
口服甲氧氯普胺与其他药物联合治疗可能有效。
其他：氯丙嗪、昂丹司琼或格拉司琼、氟哌利多和氟哌啶醇似乎对偏头痛急性期治疗有效，但由于相关证据主要来自低质量的随机试验且不良反应发生率较高，并不视为一线药物。这些药物的不良反应可能包括反弹性头痛、静坐不能和心电图上QT间期延长引起的心律失常。若使用这些药物，应获取基线心电图，并在用药后2-3小时复查心电图，还应监测患者有无提示QT间期延长的临床症状。
氯丙嗪：虽然数据有限，但静脉给予氯丙嗪对偏头痛的急性期治疗似乎有效。其中一项较大型的临床试验评估了氯丙嗪在急诊科治疗偏头痛的作用，将128例偏头痛患者分至氯丙嗪0.1mg/kg静脉给药组或安慰剂组。与安慰剂相比，氯丙嗪治疗显著缓解了60分钟时的疼痛、恶心、畏光和畏声，且60分钟时补救性用药的需求显著降低。对有先兆偏头痛或无先兆偏头痛均有此益处。使1例患者60分钟时达到显著缓解所需治疗的患者数(number needed to treat, NNT)为2。此外，氯丙嗪治疗的患者24小时头痛复发率显著降低。氯丙嗪治疗组比安慰剂组更常发生嗜睡和体位性低血压。
昂丹司琼和格拉司琼：使用昂丹司琼或格拉司琼治疗急性偏头痛尚未得到严格评估，但有报告描述了这种用法。然而，昂丹司琼和格拉司琼均会导致头痛这一不良反应，且发生率相对较高。一些指南推荐不要静脉给予格拉司琼治疗急性偏头痛。
氟哌利多：一项纳入300多例患者的随机对照试验发现，氟哌利多(2.75mg、5.5mg和8.25mg肌内注射)治疗偏头痛急性发作的效果优于安慰剂。然而，这些氟哌利多剂量导致的不良事件(包括静坐不能和无力)发生率较高。关于随机对照试验的系统评价发现，经胃肠外给药的氟哌利多(静脉给药或肌内注射)在缓解急性期偏头痛方面的效果与丙氯拉嗪相当或优于丙氯拉嗪。
氟哌啶醇：一项安慰剂对照试验纳入40例住院患者，发现氟哌啶醇(5mg静脉给药)可有效缓解偏头痛。接受氟哌啶醇的患者中有80%出现不良反应，主要是镇静和静坐不能。另一项试验将64例因偏头痛急性发作就诊于急诊科的成人患者随机分配接受氟哌啶醇(5mg静脉给药)或甲氧氯普胺(10mg静脉给药治疗。两个治疗组在疼痛缓解方面无差异，但氟哌啶醇组的躁动(静坐不能)发生率更高(43% vs 10%)。
用于辅助治疗：止吐药通常用于偏头痛的辅助治疗。例如，NSAID可与甲氧氯普胺联用，以减少恶心和呕吐。一项纳入421例偏头痛患者的随机试验阐明了这种治疗方案的疗效，该试验比较了口服赖氨匹林(等效于阿司匹林900mg)加口服甲氧氯普胺(10mg)与口服舒马普坦(100mg)或安慰剂。三组中分别有57%、53%和24%的患者头痛强度减轻。因此，对于不愿意使用栓剂或难以耐受口服镇痛药的患者，镇痛药加甲氧氯普胺是合理的且费用相对低廉的选择。
6、CGRP拮抗剂
调节CGRP活性的药物似乎介导偏头痛中的三叉神经血管疼痛传导。现已研发出几种CGRP拮抗剂，用于偏头痛的急性期和预防性治疗。针对CGRP受体或配体的单克隆抗体定期注射给药可预防偏头痛。小分子CGRP拮抗剂(也称gepant类药物)是口服或鼻内给药，其中一些特定药物用于急性期治疗，另一些药物用于偏头痛预防。
CGRP拮抗剂通常用于曲坦类和/或止吐药疗效不佳或存在这些药物禁忌证(如冠状动脉疾病)的患者。用于急性偏头痛的药物包括：
ubrogepant：ubrogepant为单次口服片剂，剂量为50mg或100mg，可在2小时后重复给药，每日最大剂量为200mg。
多项临床试验表明，ubrogepant对急性偏头痛有效。一项试验将发作性偏头痛成人患者按1:1:1的比例随机分组，分别接受1片100mg ubrogepant、50mg ubrogepant或安慰剂，在单次偏头痛发作4小时内用药；允许患者在首剂用药后2-48小时选择使用第2剂或自己的补救药物。根据1327例患者的疗效数据，100mg和50mg ubrogepant组治疗后2小时疼痛消失的比例高于安慰剂组(分别为21.2%、19.2%和11.8%)，治疗后2小时最困扰的偏头痛相关症状(即畏光、畏声或恶心)消失的患者比例也高于安慰剂组(分别为37.7%、38.6%和27.8%)。最常见的不良事件为恶心、嗜睡和口干。
在偏头痛前驱期使用ubrogepant还可有效预防急性头痛的发生。一项试验纳入477例偏头痛患者，这些患者在前驱症状出现时、头痛发生前就接受治疗，ubrogepant组24小时仍无中至重度头痛的患者比例高于安慰剂组(46% vs 29%)。入组患者至少75%的偏头痛发作在头痛发生前1-6小时出现前驱症状(如畏光、疲劳、颈痛)。该试验中不良事件发生率低，包括恶心、疲劳、头晕和嗜睡。
2019年12月，美国FDA批准ubrogepant用于治疗成人急性偏头痛。
rimegepant：rimegepant，75mg，单次口服剂量。
临床试验证据支持rimegepant对治疗急性偏头痛有效。一项临床试验纳入1466例偏头痛患者，发现rimegepant组在2小时疼痛消失的可能性高于安慰剂组(21% vs 11%)，最恼人的偏头痛症状消失的几率也更高(35% vs 27%)。恶心和下泌尿道感染是常见的不良反应。另一项纳入1186例偏头痛患者的试验报道了类似的结果。美国FDA于2020年2月批准rimegepant用于治疗急性偏头痛。
研究还发现rimegepant对一些既往曲坦类药物无效的患者有效。美国FDA还批准rimegepant用于预防偏头痛，剂量为75mg，隔日1次。
zavegepant：zavegepant，10mg，单次喷雾鼻内给药。
一项纳入1405例偏头痛成人患者的试验显示，zavegepant 10mg治疗组在2小时疼痛消失的可能性高于安慰剂组(24% vs 15%；风险差异为9%，95%CI 4.5-13.1)。此外，zavegepant组最困扰的急性症状(如畏光、恶心)的缓解比例更高(40% vs 31%)。不良事件短暂、轻微，包括味觉障碍和鼻不适。CGRP受体拮抗剂经鼻给药可快速吸收、起效，存在恶心和/或呕吐、无法耐受口服方案的患者可首选这些方案。2023年，美国FDA批准zavegepant用于治疗急性偏头痛。
在给予曲坦类药物或麦角胺2-4小时内使用CGRP拮抗剂的安全性尚不完全清楚。还需更多关于CGRP拮抗剂的长期数据，以更好地确定其安全性和耐受性。
其他一些CGRP拮抗剂已获批用于预防偏头痛。
7、lasmiditan
lasmiditan是一种缺乏血管收缩作用的选择性5-HT 1F受体激动剂，因此可用于因心血管危险因素而有曲坦类药物相对禁忌证的患者。
一项随机试验纳入2200多例发作性偏头痛患者，结果显示，与安慰剂组相比，lasmiditan 200mg组[32% vs 15%，绝对危险差值(absolute risk difference, ARD) 17%；OR 2.6，95%CI 2.0-3.6]和lasmiditan 100mg组(28% vs 15%，ARD 13%；OR 2.2，95%CI 1.6-3.0)在2小时的头痛消失患者比例更高。2021年一篇meta分析包括了5项试验共7000多例患者，lasmiditan相比安慰剂更可能在2小时缓解疼痛(RR 1.95，95%CI 1.3-3.0)。另一项纳入2310例患者的随机安慰剂对照试验也表明lasmiditan可有效治疗急性偏头痛。
2019年10月，美国FDA批准将lasmiditan口服片剂用于成人偏头痛的急性期治疗。lasmiditan的初始剂量为50mg或100mg；对于同一次偏头痛发作，使用第2剂没有任何益处。在后续发作中，剂量可按需增至100mg或200mg，但在24小时内用药不应超过1剂。
lasmiditan最常见的不良事件是头晕；其他相对常见的不良事件包括感觉异常、嗜睡、疲劳和恶心。lasmiditan所致头晕呈剂量依赖性，程度大多为轻至中度，中位持续时间为1.5-2小时。该药可能导致驾驶障碍，在每次使用lasmiditan后至少8小时内，患者不能驾驶机动车、操作机械或从事有潜在危险的活动。
8、麦角类药物
多种麦角胺制剂单用或与咖啡因及其他镇痛药联用，已用于偏头痛的顿挫疗法。与曲坦类药物一样，麦角胺和DHE都可与5-HT 1b/d受体结合。正如下文证据提示，经胃肠外给予DHE对偏头痛急性发作有效，而麦角胺的有效性不确定。
双氢麦角胺：DHE是一种α-肾上腺素能激动剂，与酒石酸麦角胺相比，其动脉收缩作用较弱，静脉收缩作用较强。它也是强效5-HT 1b/1d受体激动剂。DHE的副作用比麦角胺少。DHE可经静脉给药、肌内注射、皮下注射和经鼻给药。DHE通常与止吐药联合使用，静脉给药时总是如此。
静脉给予DHE治疗慢性难治性偏头痛或偏头痛持续状态(持续时间长于72小时、严重影响日常活动能力的偏头痛发作)见其他专题。
DHE胃肠外给药(DHE 45)联合止吐药的治疗对偏头痛急性发作似乎有效。一篇系统评价的结果支持此结论，其分析了11项关于静脉给药或肌内注射DHE治疗成人急性偏头痛的随机对照试验。入选的研究质量参差不齐，且大多数样本量相对较小。报道了以下观察结果：
在两项研究中，单用DHE(不联用止吐药)在大多数结局指标上不及舒马普坦有效，在另一项研究中，在部分(而非全部)结局指标上不及氯丙嗪有效。
在8项研究中，DHE胃肠外给药和止吐药(最常用的是甲氧氯普胺)联合使用在缓解偏头痛和防止复发方面与哌替啶、丙戊酸盐或酮咯酸的效果相同或者更好。
因为已知单用止吐药甲氧氯普胺对偏头痛有效，所以在这些研究中DHE与止吐药联用时是否能带来额外益处尚不明确。然而，几项研究表明DHE与止吐药联用的疗效优于其他药物与相同止吐药联用，提示DHE对偏头痛有独立的疗效。
安慰剂对照试验已发现自行经鼻给予DHE对治疗偏头痛症状有效。例如，一项纳入300多例偏头痛患者的研究显示，经鼻给予DHE(2mg)的患者中有27%在30分钟内头痛缓解。治疗后4小时，头痛缓解的比例达70%，24小时内的复发率仅14%。治疗未发现严重不良反应。
针对上鼻腔的给药系统可能改善DHE的全身利用度。一项开放性研究纳入了360例偏头痛患者，当将甲磺酸双氢麦角胺给予上鼻腔时，52%的患者报告最恼人偏头痛症状出现缓解，66%报告疼痛在2小时内缓解。最常见的治疗相关不良反应是鼻充血(15%)、恶心(7%)和鼻不适(5%)。
DHE皮下注射制剂比经鼻给药制剂的疗效稍好，但缺点是没有预装入药物的注射器。然而，可以教患者自己注射该药。一项研究纳入295例偏头痛(伴或不伴先兆)急性发作患者，将其随机分至DHE皮下注射1mg组或琥珀酸舒马普坦皮下注射6mg组；对首次注射后2小时症状不缓解的患者，再次注射相同药物。4小时头痛缓解率分别为86%和83%，差异无统计学意义。然而，DHE组24小时缓解率更高(90% vs 77%)，治疗后24小时内复发率更低(18% vs 45%)。
曲坦类药物或其他麦角样药物给药24小时内不应使用DHE。DHE禁用于高血压、缺血性心脏病或妊娠期患者。DHE不应与外周和中枢血管收缩剂联用，也不应与CYP3A4强抑制剂联用(包括蛋白酶抑制剂、唑类抗真菌药和一些大环内酯类抗生素)，并且不应用于偏瘫型偏头痛或有脑干先兆型偏头痛患者。
麦角胺：目前尚不明确是麦角胺本身还是复方制剂中的其他成分起主要作用。有两项观察质疑了单用麦角胺的疗效：麦角胺口服或直肠给药的生物利用度很低(分别为2%和5%)，大多数安慰剂对照试验没有发现单用口服麦角胺对缓解偏头痛有效。一项对照试验发现，含麦角胺(2mg)加咖啡因(100mg)的直肠栓剂与舒马普坦(25mg)栓剂在缓解偏头痛上的疗效相当。然而，接受麦角胺治疗的患者中发生的副作用更多。
酒石酸麦角胺可能引起显著的副作用，并可能加重与偏头痛相关的恶心和呕吐。此外，据报道，口服剂量每24小时超过6片或每周超过10片可导致血管闭塞和反弹性头痛。多年用药也可能与心脏瓣膜病相关。
曲坦类药物或其他麦角样药物给药24小时内不应使用麦角胺。存在冠状动脉疾病(因麦角类会导致持续的冠状动脉收缩)、周围血管疾病、高血压和肝脏/肾脏疾病的患者不应使用麦角类药物。此外，麦角胺过度使用可增加脑血管、心血管和外周血管缺血性并发症的风险，特别是使用心血管药物的患者。麦角胺可减少脑血流量，因此也不应用于偏瘫型偏头痛、有脑干先兆型偏头痛以及伴先兆延长的偏头痛患者。
一个欧洲共识小组对偏头痛的急性期治疗使用麦角胺进行了回顾，得出结论：由于疗效和副作用问题，麦角胺仅在相对少数的偏头痛患者中为首选药物。适用人群可能包括发作时间长(如，长于48小时)的患者，还可能包括频繁复发头痛的患者。
9、顿挫治疗加地塞米松胃肠外治疗
对于到急诊科就诊的重度或长时间偏头痛患者，建议辅助给予静脉用地塞米松，并联合使用一种顿挫治疗药物，以降低早期头痛复发的风险。然而，频繁使用地塞米松作为治疗头痛的辅助用药，会增加糖皮质激素毒性风险，故应避免。
一篇meta分析纳入7项在急诊科或头痛诊所开展的随机试验，结果发现在标准的偏头痛急性期治疗基础上加用胃肠外地塞米松治疗可降低早期头痛复发率。所有患者(n=738)接受标准的偏头痛顿挫治疗，并随机分入地塞米松单剂治疗组(静脉给药或肌内注射)或安慰剂组。汇总结果显示，地塞米松在治疗后24-72小时减少偏头痛复发的效果显著优于安慰剂(RR 0.74，95%CI 0.6-0.9)。防止1例头痛复发的NNT为9。两组发生的不良事件无显著差异。但地塞米松未能进一步提高头痛即刻缓解的效果。另一篇meta分析/系统评价也发现了类似结果。
我们建议静脉给予单剂地塞米松4mg。初始试验显示，地塞米松单剂静脉给药的获益剂量为8-24mg。然而，无论试验使用的剂量是＜15mg还是更高，治疗获益都相似。随后的试验发现小剂量地塞米松有类似获益。2023年一项试验纳入209例急诊科就诊的中至重度偏头痛患者，这些患者接受甲氧氯普胺和地塞米松治疗，结果发现无论分入地塞米松单剂4mg组还是16mg组，48小时的持续缓解率相近(34% vs 41%，绝对差值7%，95%CI -6%至20%)。地塞米松小剂量组与大剂量组相比，头痛即刻缓解率以及出院后1周内的头痛天数和头痛药物使用率也相近。两组的不良反应均少见。
在一项小型试验中，口服泼尼松作为偏头痛急性发作的辅助治疗对预防头痛复发并无帮助
10、丙戊酸钠
有限的数据提示，静脉给予丙戊酸钠可能对偏头痛急性期治疗有效。一项小型试验纳入急诊科收治的99例无先兆偏头痛急性发作成人，相比布洛芬800mg治疗者，单剂静脉给予丙戊酸钠800mg治疗者更可能报告疼痛在2小时内缓解。比较丙戊酸钠与舒马普坦或地塞米松的小型研究发现了类似益处。但另一些研究提示，相比止吐药或镇痛药，丙戊酸钠仅有短期益处且更常需要补救治疗。
丙戊酸盐静脉制剂治疗急性偏头痛起效更快，因此优于口服制剂。常用剂量为500-1000mg，静脉输注5-10分钟，最大输注速率为10mg/(kg·min)。丙戊酸盐的不良反应包括恶心、呕吐和震颤。丙戊酸盐禁用于治疗妊娠期偏头痛，否则会增加致畸风险。
11、神经调节
来自小型随机对照试验的有限数据表明各种形式的神经调节对治疗急性偏头痛有效。这些疗法通过电流或磁场刺激中枢或周围神经系统。这些神经调节疗法适用于倾向非药物治疗的患者或者药物疗效不充足、无法耐受药物或存在药物治疗禁忌证的偏头痛患者。
经皮眶上神经刺激：经皮眶上神经刺激可减轻偏头痛，例如，ACME试验将109例急性偏头痛发作持续至少3小时的患者随机分至1小时疗程的体外三叉神经刺激组或假刺激组。使用视觉模拟评分法评估疼痛，程度从0(没有疼痛)到10(最严重疼痛)。与假刺激组相比，真刺激组在1小时时的疼痛平均减轻程度更大(-3.46 vs -1.78)。真刺激组有5例轻微不良事件，无严重不良事件。
本试验使用的眶上经皮三叉神经刺激装置在美国、加拿大、欧洲和其他几个国家获批上市。有关偏头痛预防的证据详见其他专题。
远程电神经调节：几项试验的数据表明使用无痛电皮肤刺激装置可以减轻急性偏头痛。刺激装置通过智能手机控制，由带有橡胶电极的臂环和电源组成。在偏头痛发作后尽快戴上臂环并开始刺激。一项纳入71例患者的假治疗对照、交叉初步研究显示，真刺激组的反应者比例高于假刺激组。
后续一项试验纳入252例发作性偏头痛成人患者，按1:1比例将患者随机分配至30-45分钟的真刺激组(脉冲频率100-120Hz，脉冲宽度400微秒，输出电流高达40mA，由患者调节)或假刺激组(脉冲频率约0.08Hz，调节的脉冲宽度40-550微秒)。设置假刺激是为了产生类似于真刺激的感觉，但脉冲频率很低，不会抑制疼痛。在治疗后2小时，真刺激组疼痛消失的患者比例高于假刺激组(37% vs 18%，ARD 19%)，疼痛缓解的患者比例也更高(67% vs 39%，ARD 28%)，疼痛缓解定义为从重度或中度疼痛减至轻度疼痛或疼痛消失，或者从轻度疼痛减至疼痛消失。装置相关轻度不良事件的发生率约为4%，包括温热感、手臂或手麻木，发红、发痒、麻刺感、肌肉痉挛、手臂痛、肩痛和颈痛。无严重不良事件发生。
该试验使用的远程电神经调节装置在美国获批上市。
经颅磁刺激：一项纳入201例发作性有先兆偏头痛成人患者的假治疗对照试验，证实了单脉冲经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation, TMS)的疗效。该分析是基于164例在先兆期治疗了至少1次发作的患者。TMS装置治疗组在治疗后2小时的疼痛消失率显著高于假刺激组(39% vs 22%，ARR 17%，95%CI 3%-31%)。而且，治疗后24小时和48小时疼痛消失持续存在，且有统计学意义。使用TMS装置没有出现严重不良事件。
英国和美国有便携式TMS装置。对于曲坦类药物或上述其他药物一线治疗后无效或者由于禁忌证或不耐受而不能使用这些药物的偏头痛患者，TMS装置可能是有效的二线干预措施。因为理论上担心TMS可能会触发癫痫发作，所以TMS不应用于治疗癫痫患者的偏头痛。
无创迷走神经刺激：无创迷走神经刺激(noninvasive vagus nerve stimulation, nVNS)可能对发作性偏头痛的急性期治疗有效。PRESTO试验将240多例受试者随机分至专利nVNS装置治疗组或假装置组。指导受试者自行刺激，在偏头痛发作后20分钟内，在颈部左、右两侧各刺激120秒，如果疼痛没有消失，在15分钟和120分钟时重复刺激。nVNS组头痛消失的患者比例高于假装置组，但120分钟时无显著差异(30% vs 20%)。nVNS组最常见的不良反应是刺激部位不适和鼻咽炎。该试验使用的nVNS装置在美国和欧盟获批上市。
12、外周神经阻滞
若患者有重度、长时间偏头痛发作，或者标准偏头痛治疗无效或有禁忌证，可以选择枕神经、蝶腭神经节(sphenopalatine ganglion, SPG)和三叉神经的神经阻滞作为偏头痛急性期治疗。外周神经阻滞最重要的禁忌证包括已知对局部麻醉剂过敏、开放性颅骨缺损、阻滞部位有皮肤感染；妊娠是相对禁忌证。
疗效证据主要限于小型低质量试验。
枕神经阻滞：一项假治疗对照试验纳入了急诊科偏头痛患者，这些患者在静脉用甲氧氯普胺治疗后头痛持续1小时或更久。13例接受双侧枕大神经阻滞的患者中有4例(31%)实现30分钟时头痛消失的主要结局，而接受假治疗的15例患者都没实现。两组的不良反应无差异。
蝶腭神经节阻滞：市售的经鼻给药装置据说通过局部麻醉剂的局部应用及被动扩散可促进SPG阻滞。但解剖学研究表明，SPG并不像过去认为的那样靠近鼻黏膜，因此对经鼻使用局部麻醉剂实现SPG阻滞产生了怀疑。
尽管如此，有限的数据提示SPG阻滞治疗急性偏头痛的益处。一项早期试验将患者以2:1的比例随机分至经鼻给予4%利多卡因组或生理盐水安慰剂组，利多卡因组29例(55%)患者实现了15分钟时头痛强度减轻50%，而安慰剂组有6例(21%)实现。后来一项平行组、随机初步试验纳入了慢性偏头痛患者，以2:1的比例随机分组，采用0.5%布比卡因或生理盐水重复SPG阻滞(一周2次，持续6周)。根据38例患者的疗效数据，布比卡因组在治疗后15分钟、30分钟和24小时的疼痛评定量表评分低于生理盐水组。但是，与安慰剂相比，布比卡因组平均疼痛强度仅有略微的绝对降低(疼痛数字评定量表1-1.5个单位)。
13、阿片类药物和巴比妥类药物
阿片类药物和巴比妥类药物不应用于治疗偏头痛，除非其他方法均无效，作为最后的方法：
通常情况下，阿片类药物在偏头痛急性期治疗不及偏头痛特异性药物有效。此外，阿片类药物可能存在耐受性、依赖性、成瘾性及过量问题，其应用较为复杂。
目前没有高质量的证据支持巴比妥类药物(即，含布他比妥的复方制剂)对偏头痛急性期治疗有效。
阿片类药物和布他比妥的使用会增加慢性偏头痛和MOH的发生风险。
六、偏头痛预防性治疗
适应证许多偏头痛患者都可获益于偏头痛预防性治疗。适应证包括：
●偏头痛发作频繁或持续时间长
●尽管进行了恰当的急性期治疗，偏头痛发作仍严重影响日常工作和生活能力或降低生存质量
●有急性期治疗的禁忌证
●急性期治疗无效
●急性期治疗导致了严重不良反应
●有药物过度使用性头痛的风险
●月经性偏头痛
虽然关于提示预防性治疗的精确偏头痛发作频率或持续时间没有严格的定义，但通常认为每月超过4次头痛发作或头痛持续时间超过12小时是合理的预防性治疗阈值。
预防性治疗的主要目的是：
●降低发作频率、减轻严重程度和缩短持续时间
●改善患者对急性发作治疗的反应
●改善功能和减少对日常工作和生活能力的影响
●防止发作性偏头痛进展或转化为慢性偏头痛
根据专家共识，偏头痛预防性治疗也适用于以下少见偏头痛疾病，以降低神经功能损害和/或障碍的风险：
●偏瘫型偏头痛
●脑干先兆偏头痛
●无梗死的持续先兆
●偏头痛性梗死
此外，对于发作时间可预测的月经性偏头痛女性，在月经期前后进行短期预防性治疗可能有效。
1、药物治疗的选择
一线药物：对于大多数有预防性治疗适应证的发作性偏头痛(每月头痛发作≤14日)患者，建议初始治疗使用阿米替林、文拉法辛、一种β受体阻滞剂(美托洛尔或普萘洛尔)或托吡酯。
使用上述任何药物的患者中大约有1/2的患者头痛发作频率会下降50%，但所需剂量可能导致不能耐受的副作用。在疗效相近的预防性药物之间进行选择时，应根据患者的具体特征、共存疾病、药物副作用、药物费用以及患者的价值观和偏好进行个体化选择。
二线药物：若2种或以上一线药物使用治疗剂量至少8周后疗效不足或有用药禁忌证，建议使用二线药物来预防发作性偏头痛，包括其他降压药、降钙素基因相关肽(CGRP)拮抗剂、丙戊酸盐和加巴喷丁。
对于偏头痛频繁发作严重影响日常工作和生活能力的患者，若其他治疗无效或不能耐受，可选择CGRP拮抗剂。这些药物可能比其他预防性药物更早起效，而且注射剂型也对难以依从需每日预防性用药的患者有帮助。然而，费用高以及保险审批障碍可能限制其应用。
丙戊酸盐具有致畸作用并与先天性异常的风险增加有关，所以育龄女性不应使用丙戊酸盐。然而，如果其他方案无效或不能耐受，对采取有效避孕措施的女性仍可考虑使用该药。妊娠期和产褥期的偏头痛预防方法详见其他专题。
相关疾病和共存疾病也有助于指导偏头痛治疗的选择：
对于不吸烟、年龄小于等于60岁的高血压患者，若无β受体阻滞剂使用禁忌证，合理的选择包括美托洛尔、普萘洛尔或噻吗洛尔。
对于吸烟或60岁以上的高血压患者，选择包括维拉帕米或氟桂利嗪。我们建议不要对这类患者使用β受体阻滞剂作为偏头痛预防的初始治疗，因为与用于高血压一线治疗的其他降压药物相比，β受体阻滞剂可能增加心血管事件的发生率。
对于抑郁或心境障碍的患者，合理的选择包括阿米替林或文拉法辛。
对于癫痫患者，合理的选择包括丙戊酸盐或托吡酯。
对于失眠患者，阿米替林是合理的选择。
对于肥胖患者，托吡酯是合理的选择。
对于有雷诺现象的患者，合理的选择包括维拉帕米或氟桂利嗪。
然而，共存疾病不能作为选择治疗时的唯一考虑因素。患者可能会因一些问题而不能使用某些特定药物或某些类别的药物，包括禁忌证、副作用、患者偏好以及费用 。
上表：有几种药物可用于预防性治疗偏头痛。具体药物的选择是根据合并症、药物不良反应、患者偏好和成本等因素进行个体化选择的。
CRGP：降钙素基因相关肽；HFrEF：射血分数降低的心力衰竭；MI：心肌梗塞；TCA：三环类抗抑郁药。
* 尽管β受体阻滞剂可能对降低血压有一定的作用，但在没有令人信服的适应症的情况下，它们不用于原发性高血压的一线治疗。
预防性治疗的原则
无论选择何种药物，遵守一些一般原则可提高偏头痛预防性治疗的成功率、改善治疗依从性并减少并发症：
从小剂量开始口服偏头痛预防药物。逐渐增加剂量，直到出现治疗效果、达到最大剂量或出现不能耐受的副作用。
对于所选的药物在用药持续时间和剂量方面进行足量尝试。临床试验提示，某些药物的效果在治疗4周时开始出现，但可在3-6个月内持续增加。
避免过度使用急性期头痛治疗药物，包括镇痛药、曲坦类药物和麦角类药物。
阿片类物质和巴比妥类药物不应该用于偏头痛的急性期或预防性治疗。使用阿片类物质会导致慢性每日头痛的发生，并可能干扰其他预防性治疗。
必须将所有潜在风险告知育龄女性患者。对该人群应尽可能避免使用丙戊酸盐，在妊娠期避免使用托吡酯，并且选择对胎儿不良反应最小的药物。
当需要从药效相对相当的药物中进行选择时，应满足患者期望并考虑患者偏好。应针对特定治疗讨论其原理、给药剂量和可能的副作用。讨论预期的治疗益处和获得益处所需的时间。偏头痛预防性治疗需要患者和医生长期共同努力以获得益处。
不论是否进行治疗，偏头痛都可能改善。如果偏头痛控制良好，应酌情缓慢降低剂量至停药。许多患者在接受较低剂量或停药的情况下维持持续改善。
治疗无效
若对初始药物治疗进行了足量尝试后患者偏头痛仍无改善，我们建议换为另一种不同类别的偏头痛预防性药物。临床试验表明，既往偏头痛预防性治疗无效的患者换用另一种预防药物有效。
生活方式措施
治疗性生活方式措施可能对控制偏头痛有益，包括良好的睡眠卫生、常规饮食安排、定期锻炼和管理偏头痛触发因素。
虽然很少有高质量的安慰剂对照试验评估这些因素对偏头痛预防的作用，但鉴于这些治疗性生活方式措施可能有效且不太可能造成任何伤害，我们仍推荐采用。头痛日记(headache diary)有助于估计每月头痛发作的次数和严重程度，并有助于识别诱因以便实施管理。头痛触发因素的最佳管理方法尚不确定；传统的教导强调避免触发因素，而更新的方法强调应对策略。
2、干预
药物治疗和生活方式措施是预防偏头痛的主要手段。
降压药 ：临床随机试验显示β受体阻滞剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)可有效预防偏头痛。较低质量的证据提示(但未证实)钙通道阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)也能有效预防偏头痛。尚无噻嗪类利尿剂用于预防偏头痛的临床试验数据。
一般而言，控制血压显示能降低头痛的总体患病率。一项纳入94项随机对照试验的meta分析结果阐明了该观点，这些试验对4类不同的降压药(β受体阻滞剂、ACEI、ARB和噻嗪类药物)进行了研究，也包括头痛患病率的数据。相比安慰剂治疗组，降压药治疗组的头痛发生率显著降低(OR 0.67，95%CI 0.61-0.74)，将4类降压药与安慰剂分别进行比较时，每类降压药治疗者的头痛发生率均有显著降低。分析存在一个局限性，即单项试验均没有头痛分类的信息，因此受试者中偏头痛与其他类型头痛的比例不明。然而，安慰剂组头痛的患病率(12.4%)与已报道的一般人群偏头痛患病率接近，因此可以推测大多数患者是偏头痛患者。
β受体阻滞剂：现已明确美托洛尔、普萘洛尔和噻吗洛尔可有效预防偏头痛，而阿替洛尔和纳多洛尔也很可能有效。
我们对β受体阻滞剂用于预防偏头痛的建议剂量如下：
●普萘洛尔起始剂量为一日40mg，分2次使用；剂量范围为一日40-240mg
●美托洛尔起始剂量为一日50mg，分2次使用；剂量范围为一日50-200mg
●纳多洛尔起始剂量为20mg，一日1次；剂量范围为一日20-240mg
●阿替洛尔起始剂量为一日25mg；剂量范围为一日25-100mg，一日1次
虽然我们一般不使用噻吗洛尔来预防偏头痛，但使用时其起始剂量为5mg，一日1次；剂量范围为一日10-30mg，分两次使用。
这些药物需要使用几周才能改善头痛症状；应逐步调整剂量和维持治疗至少3个月才能判定药物无效。
对于60岁以上患者和吸烟者的偏头痛预防，我们建议不使用β受体阻滞剂作为初始治疗。与其他用于高血压一线治疗的降压药相比，β受体阻滞剂可能与脑卒中和其他心血管事件的较高发生率有关。
在有阴茎勃起功能障碍、周围血管疾病、雷诺现象、存在基线心动过缓或低血压的患者中，β受体阻滞剂的使用也可能会受到限制。这类药物也必须慎用于有哮喘、糖尿病、抑郁、心脏传导障碍或窦房结功能障碍的患者。
钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂可用于预防偏头痛。然而，支持钙通道阻滞剂疗效的数据强度弱且不一致。两项有方法学缺陷的研究显示维拉帕米(起始剂量一日120mg，分3次使用，剂量范围为一日120-240mg)对偏头痛预防性治疗具有较小但有意义的效果。如果较低剂量维拉帕米治疗无效或出现药物耐受，则可根据患者耐受情况将剂量增至480mg/d，分次给药。使用较高剂量维拉帕米时必须更加警惕心动过缓和心脏传导阻滞。
氟桂利嗪是一种非特异性钙通道阻滞剂，也有一些证据显示其有效。根据一些对照研究，氟桂利嗪的推荐剂量为一日5-10mg。在美国还无法获得氟桂利嗪。
患者可能会对钙通道阻滞剂产生耐受性；一项研究报道显示，经过8周的成功治疗后，分别有42%接受硝苯地平、49%接受维拉帕米和4%接受尼莫地平治疗的患者出现耐受性。耐受性可以通过增加药物剂量或改用另一种钙通道阻滞剂而被克服。
ACEI/ARB：一项双盲交叉研究纳入了60例每月偏头痛发作2-6次的患者，与安慰剂相比，ACEI赖诺普利(10mg/d，连用1周，然后20mg/d)显著减少了头痛发作的小时数、天数及严重程度。
坎地沙坦是一种ARB，两项盲法交叉试验显示其有效。两项试验中均有大约40%的患者使用坎地沙坦(16mg，一日1次)有效。
然而，这些试验的样本量小且为单中心、交叉设计，因此不能判定赖诺普利和坎地沙坦预防偏头痛的效果。
抗抑郁药：一篇系统评价纳入了关于偏头痛预防药物的前瞻性双盲随机对照试验，其中4项试验表明三环类抗抑郁药阿米替林(起始剂量10mg，睡前使用；剂量范围为20-50mg，睡前使用)能有效预防偏头痛。临床上使用的剂量范围为10-100mg/d。其他试验显示，5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂文拉法辛(起始剂量37.5mg，一日1次；剂量范围为75-150mg，一日1次)也可有效预防偏头痛。美国神经病学学会(AAN)2012年指南同样得出阿米替林和文拉法辛在预防偏头痛方面很可能有效的结论。
虽然其他三环类抗抑郁药也在临床中使用，如去甲替林和普罗替林，但只有阿米替林经证实可有效预防偏头痛，而其他三环类药物的证据不足。
三环类抗抑郁药常引起副作用。最常见的副作用是镇静，尤其是使用阿米替林和多塞平。因此，这些药物通常睡前使用，并且应从小剂量开始。三环类药物的其他副作用还包括口干、便秘、心动过速、心悸、直立性低血压、体重增加、视物模糊和尿潴留。可出现意识模糊，尤其是年龄较大的成人。
对于合并惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、持续性姿势-知觉性头晕或社交焦虑障碍的偏头痛患者，本文作者会给予文拉法辛。
抗癫痫药：相比于安慰剂，抗癫痫药丙戊酸钠和托吡酯能更有效地降低偏头痛的发作频率。AAN 2012年指南得出结论，即托吡酯和丙戊酸钠确实能有效地预防偏头痛，但证据尚不足以确定加巴喷丁的有效性。
托吡酯 — 几项安慰剂对照研究、一项系统评价和一项meta分析发现托吡酯能有效地预防性治疗偏头痛。在大多数这些研究中，托吡酯的起始剂量为25mg/d，并以每周25-50mg的速度缓慢加量至一次100mg、一日2次的最大剂量，或至最大耐受剂量。
两项规模最大的关于托吡酯预防偏头痛的随机试验各评估了超过460例患者。所得结果如下：
与安慰剂组患者相比，使用托吡酯100mg/d或200mg/d的患者，其平均每月偏头痛发作频率有显著减少。对于使用托吡酯50mg/d的患者，偏头痛发作频率的下降无统计学意义。
对于使用托吡酯100mg/d或200mg/d的患者，其偏头痛发作频率在第一个月内出现了有统计学意义的下降。这两种剂量在接受治疗的患者中的有效率(平均偏头痛发作频率下降大于等于50%的患者比例)约为50%。在整个双盲治疗期间，这两种剂量的托吡酯始终有效。
托吡酯治疗相关不良事件的严重性通常为轻至中度，包括感觉异常、乏力、厌食、腹泻、体重减轻、感觉减退、记忆障碍、语言障碍、注意力不集中、恶心和味觉反常。其中，感觉异常最为常见，接受托吡酯100mg/d或200mg/d治疗的患者中约一半出现感觉异常。体重减轻是此药的一个独特副作用，接受托吡酯100-200mg/d治疗的患者中有9%-12%出现体重减轻。
在对照试验中，200mg/d托吡酯的治疗更常引起不良事件，导致高达30%的患者停止治疗。因此，一些专家推荐使用托吡酯进行偏头痛预防性治疗时剂量不能超过100mg/d。我们建议妊娠期不要使用托吡酯，因为托吡酯会增加面裂的风险，还可能增加低出生体重儿的风险。更全面的不良反应总结详见其他专题。
一项试验的数据提示托吡酯对偏头痛有残余益处，在停药后可持续长达6个月。
来自对比试验的有限数据提示，在发作性偏头痛的预防性治疗方面，托吡酯与普萘洛尔一样有效，并且可能稍微优于丙戊酸盐。应告知患者，托吡酯剂量超过100mg可能诱导雌激素代谢并影响口服避孕药的效果。
丙戊酸盐：一篇系统评价通过3项试验评估了丙戊酸盐产品(双丙戊酸钠、丙戊酸钠和丙戊酸；剂量范围500-1500mg/d)预防偏头痛的作用，结果发现丙戊酸盐比安慰剂明显更有效，这通过偏头痛发作频率下降≥50%的患者例数来衡量(OR 2.74，95%CI 1.48-5.08)。后来的系统评价得到了相似的结论。
丙戊酸盐剂量<1000mg/d时可有效预防偏头痛；但有时需要使用高达1500mg/d的剂量才能获得效果，但更高的剂量有可能会引起更多的不良反应。丙戊酸盐可引起恶心、嗜睡、震颤、头晕、体重增加和脱发。丙戊酸盐具有致畸性，所以禁用于妊娠女性。此外，产前暴露于丙戊酸盐的儿童智商评分偏低。因此，育龄女性不应使用丙戊酸盐预防头痛。更全面的不良反应总结详见其他专题。
加巴喷丁：根据临床经验以及学会指南的支持意见，加巴喷丁可用于预防偏头痛。然而，一篇纳入5项对照试验的系统评价发现，加巴喷丁对预防成人发作性偏头痛无效。此外，一项为期20周、纳入523例患者的试验报道，在治疗最后4周的偏头痛发作日数相较于基线的变化方面，加巴喷丁恩那卡比(加巴喷丁的前体药物)组和安慰剂组之间的差异并无统计学意义。
CGRP拮抗剂：CGRP具有介导三叉神经血管疼痛信号传递以及神经源性炎症的作用，所以是偏头痛的治疗靶点。
上表：对于因频繁偏头痛而明显残疾的患者和/或对其他预防药物无反应的患者，CGRP 拮抗剂可能是有效的预防性治疗。日常预防性治疗有困难的患者可能会首选长效静脉内和皮下制剂。患有严重心血管疾病和妊娠的患者应避免使用 CRGP 拮抗剂。
P-gp：P-糖蛋白药物外排泵；CYP3A4：细胞色素 p450 3A4 亚型；SUBQ: 皮下注射；IV：静脉注射。
* 注射部位反应和便秘是最常报告的胃肠外药物不良反应。
¶ 小分子“gepants”经历 CYP3A4 代谢，是 P-gp 外排泵的底物。特定的相互作用可能需要调整剂量或避免某些组合。要确定特定患者药物清单的潜在相互作用
有几种不同剂型的CGRP拮抗剂 。注射抗CGRP受体或其配体的大分子单克隆抗体可用于预防偏头痛。小分子CGRP拮抗剂(gepant类药物)是口服药物，最初显示能有效治疗急性偏头痛。rimegepant和atogepant是口服gepant类药物，也对预防偏头痛有效。美国FDA于2018年批准了单克隆抗体CGRP拮抗剂erenumab、fremanezumab和galcanezumab用于预防偏头痛，2020年又批准了eptinezumab，2021年批准了rimegepant和atogepant。
erenumab：erenumab是一种能结合并抑制CGRP受体的人单克隆抗体，一项纳入900多例发作性偏头痛成人患者的安慰剂对照试验显示该药预防偏头痛轻微有效。该试验将患者按1:1:1比例随机分至erenumab 70mg皮下注射组、erenumab 140mg皮下注射组或安慰剂皮下注射组，一月1次，持续6个月。在基线时，总体人群的每月偏头痛发作平均日数为8.3日。在第4-6个月，erenumab 70mg组每月偏头痛发作日数减少3.2日，erenumab 140mg组减少3.7日，安慰剂组减少1.8日。erenumab组与安慰剂组的不良事件发生率相近。
另一项试验纳入了246例难治性发作性偏头痛患者，这些患者先前接受2-4种偏头痛预防性药物，但都无效或不能耐受。患者被随机分配至erenumab 140mg组或安慰剂组，采用皮下注射、每4周1次。在12周时，与安慰剂组相比，erenumab组每月偏头痛发作平均天数减少≥50%的患者比例更高(30% vs 17%；OR 2.7，95%CI 1.4-5.2，绝对危险度差为13%)。在该试验的开放性扩展阶段，从安慰剂转到erenumab治疗的患者以及继续erenumab治疗的患者在64周时的有效率增加(分别为50%和44%)。
erenumab似乎对伴或不伴先兆的发作性偏头痛患者有效。一项针对4项临床试验的二次分析纳入2000多例发作性偏头痛患者，根据12周时每月偏头痛发作日数至少减少50%的患者比例来评估70mg或140mg erenumab相比安慰剂的有效性，按有先兆偏头痛(70mg组为45%，140mg组为46%，安慰剂组为32%)和无先兆偏头痛(70mg组为37%，140mg组为51%，安慰剂组为25%)患者对结果进行分层，发现70mg或140mg erenumab相比安慰剂的有效性仍持续存在。不良反应为轻度，且组间相似。
我们使用的erenumab剂量为140mg；在临床试验中，70mg和140mg剂量的不良事件风险相近，一些观察性数据表明，最初70mg剂量有效的患者需要将剂量增至140mg才能持续获益。erenumab皮下注射给药、一月1次，注射部位为腹部、大腿或上臂。最常见的不良反应是注射部位反应和便秘。高血压也有报道，有时引起严重并发症。应该监测使用erenumab的患者有无高血压发生或加重。
fremanezumab：fremanezumab是一种能与CGRP配体两种亚型结合的人单克隆抗体，对预防发作性偏头痛有效。一项试验将875例发作性偏头痛成人患者按1:1:1的比例随机分至三组：每月皮下注射fremanezumab 225mg组(持续3个月)、单剂fremanezumab 675mg组(旨在支持每3个月1次剂量方案)或安慰剂组。3个月时，与安慰剂组相比，每月1次fremanezumab组的每月偏头痛发作平均日数减少1.5日，单剂高剂量fremanezumab组减少1.3日。每月偏头痛发作平均日数减少至少50%的患者比例：每月1次fremanezumab组为48%，单剂高剂量fremanezumab组为44%，而安慰剂组为28%。3个月时，安慰剂组患者被重新随机分配接受每月或每3个月注射fremanezumab。12个月时，每月和每3个月fremanezumab给药方案组的基线偏头痛负担减少均得以维持，分别减少5.1日/月和5.2日/月。
fremanezumab的推荐剂量为皮下注射225mg一月1次或675mg每3个月1次(连续注射3次，每次225mg)，注射部位为腹部、大腿或上臂。最常见的不良反应是注射部位反应。
galcanezumab：galcanezumab是一种结合CGRP配体的人单克隆抗体，几项安慰剂对照试验显示该药对预防发作性偏头痛也有效。例如，其中一项试验按1:1:2比例将858例发作性偏头痛患者随机分配至每月皮下注射1次galcanezumab 120mg组、galcanezumab 240mg组或安慰剂组。在6个月时，galcanezumab 120mg组和240mg组的每月偏头痛发作平均日数分别减少4.7日和4.6日，而安慰剂组减少2.8日。另一项试验纳入462例先前其他标准预防性治疗无效的偏头痛患者，结果发现galcanezumab组的偏头痛发作日数少于安慰剂组(每月偏头痛发作日数减少4.1日 vs 1.0日)。
galcanezumab治疗开始时的负荷剂量为240mg，即一次120mg、连续给药2次，之后每月给药120mg，皮下注射，注射部位为大腿、上臂或臀部。临床试验中最常见的不良事件是注射部位反应。
eptinezumab：eptinezumab是一种能与CGRP配体两种亚型结合的单克隆抗体。随机试验数据支持该药对预防偏头痛有效。PROMISE-1试验将888例患者按1:1:1:1的比例随机分至静脉给予eptinezumab 30mg组、100mg组、300mg组或安慰剂组，每12周给药1次，最多给药4剂。各种剂量eptinezumab组的每月偏头痛发作平均日数相比基线减少约4日，而安慰剂组相比基线减少约3日。此外，100mg和300mg eptinezumab组中实现偏头痛发作日数减少≥50%的患者比例更高(50%和56%，而安慰剂组为38%)。
偏头痛发作期间给予eptinezumab也能缩短头痛获得缓解的时间。一项纳入480例频发发作性偏头痛患者的试验显示，与安慰剂组相比，在偏头痛发作后6小时内给予eptinezumab 100mg的治疗组在2小时无头痛的可能性更大(24% vs 12%；OR 2.27，95%CI 1.4-3.7)。eptinezumab组在后续48小时内使用补救药物的患者比例更低(35% vs 64%)，至下一次偏头痛发作的间隔时间也更长(10日 vs 5日)。
eptinezumab的推荐剂量为100mg，静脉输注约30分钟，每3个月1次。药品说明书显示，300mg的剂量对部分患者有益。eptinezumab的不良反应包括上呼吸道感染、超敏反应和疲劳。
rimegepant：rimegepant是一种口服、小分子CGRP受体拮抗剂，对预防偏头痛有效。一项纳入1591例偏头痛患者的试验显示，rimegepant组(75mg，隔日给药1次，持续12周)患者的每月偏头痛发作日数减少大于安慰剂组(-4.3日 vs -3.5日，差值-0.8日，95%CI -1.46至-0.2)。rimegepant治疗组中，每月中度或重度偏头痛发作日数减少≥50%的患者比例也更高(49% vs 41%)。
atogepant：atogepant是一种口服、小分子CGRP受体拮抗剂，临床试验显示其似乎对预防偏头痛有效。一项研究纳入834例每月偏头痛发作4-14日的患者，给予atogepant每日治疗(从10mg一日1次到60mg一日2次不等)或安慰剂，持续12周。无论用药方案如何，atogepant治疗使每月偏头痛发作天数减少了近4日。但是较高剂量方案更常引起不良反应，最常见的是恶心，没有出现严重不良反应。另一项纳入873例发作性偏头痛患者的研究同样发现，atogepant 10mg、30mg或60mg(一日1次、持续12周)组的每月偏头痛发作天数比安慰剂组少。此外，每种atogepant给药方案组实现3个月每月偏头痛发作平均天数减少≥50%的患者比例更高(56%-61% vs 安慰剂组29%)。在初始试验和随后开放性扩展阶段中，atogepant组最常见的不良事件是鼻咽炎或鼻窦炎、上呼吸道感染、下尿路感染、便秘和恶心。
应根据既往治疗的效果、患者和医生对给药途径和方案的偏好以及费用，个体化选择具体药物。有几种药物为皮下注射，每月1次，皮下fremanezumab和静脉eptinezumab可每3个月注射1次。atogepant和rimegepant是口服药物，分别为每日或隔日给药。atogepant还获批用于慢性偏头痛患者，galcanezumab可用于发作性丛集性头痛患者。一篇关于临床试验的网状meta分析发现所有药物都比安慰剂更有效。fremanezumab每月给药组的每月偏头痛日数降幅最大，其次是erenumab、galcanezumab和atogepant。erenumab治疗组中急性期用药降幅最大，其次是fremanezumab每月给药和atogepant。除galcanezumab和每3个月给药的fremanezumab外，大多数药物的不良反应发生率与安慰剂相近。
几乎没有证据指导CGRP拮抗剂在儿童、年龄较大成人、妊娠期和哺乳期患者等特定人群中的应用。这些药物应避免用于妊娠女性或有妊娠可能的女性，以及近期发生心血管或脑血管缺血事件的个体，因为CGRP在理论上具有心脏保护和血管舒张作用。虽然很可能与治疗无关，但使用CGRP单克隆抗体的临床试验受试者中有3例死亡。其他顾虑包括CGRP拮抗剂可能引起心血管、肺和精神不良反应，即使随机试验未观察到这些不良反应。血管性水肿和全身性过敏反应的病例也有报道。关于这类药物的长期安全性，还需要更多数据。
其他药物
人们也研究了一些其他药物用于偏头痛的预防。
肉毒毒素：一些随机安慰剂对照试验发现，注射肉毒毒素治疗发作性偏头痛并没有具统计学意义的一致益处。而且，AAN于2008年发表的一篇循证综述得出结论：肉毒毒素对发作性偏头痛的治疗很可能无效。2010年的一篇系统评价也得到了相似的结论。基于这些数据，不推荐将肉毒毒素用于发作性偏头痛的预防性治疗。
相比之下，有证据表明注射A型肉毒毒素(onabotulinumtoxinA)可有效治疗慢性偏头痛，慢性偏头痛是指每月头痛发作≥15日、持续至少3个月，且每月头痛日数中至少有8日符合无先兆偏头痛的标准。注射肉毒毒素治疗慢性偏头痛的效用将单独讨论。
辅酶Q10：因为偏头痛的发病机制可能涉及线粒体功能障碍，所以使用辅酶Q10(coenzyme Q10, CoQ10)治疗偏头痛受到了人们的关注。一项纳入42例偏头痛患者的小型随机对照试验显示，CoQ10能有效预防偏头痛；与使用安慰剂的患者相比，使用CoQ10(100mg，一日3次)的患者在3个月时头痛发作频率下降大于等于50%的患者比例显著更多(47.6% vs 14.4%)。CoQ10治疗能被患者很好地耐受。尚需更大型的临床试验来证实CoQ10预防偏头痛的益处。
核黄素：用于改善能量代谢的核黄素可能支持线粒体功能障碍在偏头痛发生中的作用。一项随机双盲安慰剂对照试验纳入了55例每月发作2-8次偏头痛的患者，结果发现口服维生素B2(核黄素)400mg/d组下列指标改善50%以上的患者比例显著高于安慰剂组：头痛发作频率(54% vs 19%)、头痛日数(57% vs 15%)和偏头痛指数(头痛日数和平均严重程度，39% vs 8%)。但获益在治疗3个月后才变得显著。患者能很好地耐受核黄素。尚需更多研究证实这些结果，并确定最佳剂量和最可能受益的患者群体。
野甘菊：野甘菊是研究最多的偏头痛预防草药，但有关该药益处的证据不一致。2015年一项关于野甘菊预防偏头痛的系统评价发现，有6项随机对照试验(共包含561例患者)满足纳入标准。其中4项试验发现野甘菊有益，而2项试验发现野甘菊组与安慰剂组之间的差异无统计学意义。没有发生与野甘菊相关的重大不良反应。一项计划的meta分析因为纳入试验之间的异质性及缺乏共同的结局测量指标而没有执行。由于样本量均较小，所有试验被认为存在较高的偏倚风险或偏倚风险不确定。该评价得出结论：还需要进行更大型的严格试验，才能得出关于野甘菊对偏头痛效果的确切结论。
镁剂：仅有有限的证据支持补充镁剂可预防成人偏头痛。数项小型随机对照试验使用了不同的口服镁剂，研究结果并不一致。其中3项发现镁剂具有统计学意义的益处，1项发现镁剂无益。镁剂预防偏头痛的常用剂量为400-600mg/d。在这些试验中，腹泻和胃肠道不适是镁补充剂治疗最常见的副作用。
褪黑激素：已有小型短期随机对照试验评估了褪黑激素预防发作性偏头痛的效果，但研究结果不一致。一项此类试验发现，在降低头痛发作频率上，褪黑激素2mg(缓释)并不比安慰剂更有效，而另一项试验报道，褪黑激素3mg(速释)在降低头痛频率方面比安慰剂更有效，与阿米替林的疗效相当。
非甾体类抗炎药：一些较早的随机对照试验发现，非甾体类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drug, NSAID)萘普生预防偏头痛的效果比安慰剂好一些。美国医疗保健政策与研究署(AHCPR)的一篇系统评价/meta分析纳入索引自1966-1996年间10种不同NSAID的23项对照试验。证明萘普生有效的证据最强有力，有多项安慰剂对照试验显示其使头痛症状出现中度减轻。仅有1项试验支持酮洛芬的疗效，而非诺洛芬的疗效证据不太确定。AHCPR评价没有发现关于布洛芬的对照试验。
NSAID在治疗急性偏头痛中的应用将单独讨论。
辛伐他汀+维生素D：一项随机对照试验纳入57例发作性偏头痛成人患者，患者继续使用其入组前的顿挫性和预防性偏头痛药物。干预期为24周，在降低偏头痛发作日数和一些次要结局指标上，辛伐他汀(20mg、一日2次)+维生素D3(1000IU、一日2次)治疗优于安慰剂。该项试验的样本量较小，限制了结果的强度。
激素避孕药：激素避孕药可用于预防雌激素相关偏头痛。这些药物用于抑制雌激素水平周期性波动引发的偏头痛。
苯噻啶：一篇系统评价纳入5项评估5-羟色胺阻滞剂苯噻啶预防偏头痛的安慰剂对照试验。虽然这些试验具有异质性，不能合并进行meta分析，但5项试验均发现苯噻啶(起始剂量0.5mg/d，剂量范围1.5-3mg/d，分3次使用)优于安慰剂。这些试验中最常见的不良事件是体重增加和镇静。苯噻啶在美国未获得使用批准。
款冬–款冬(蜂斗菜)：是一种多年生灌木，款冬根提取物是一种草药，在美国作为食品补充剂销售。在德国，该提取物曾被注册为经批准的药物(Petadolex)，但目前注册已过期，在德国不再销售。至少有两项小型安慰剂对照临床试验发现，蜂斗菜提取物对预防偏头痛有一定疗效。其中较大型的研究发现，蜂斗菜一日150mg，分2次使用(而不是一日100mg)可以有效预防偏头痛，并且患者能很好地耐受。最常见的副作用是胃肠道不适，主要是嗳气。
款冬含有吡咯里西啶生物碱，这些生物碱具有肝毒性且有潜在致癌性，市售制备的蜂斗菜根提取物会将其去除。然而，由于缺乏长期安全性数据以及缺乏监管产品，担忧依然存在。因此，我们不再建议使用含有款冬的化合物。
3、非药物干预
至少有中等质量证据提示对偏头痛预防有益的非药物治疗包括有氧运动、生物反馈、其他形式的放松训练、认知行为治疗、针刺和经皮神经电刺激。其中一些方法将在下面章节中作更详细的讨论。
治疗性生活方式措施对控制偏头痛可能有益，包括良好的睡眠卫生、常规饮食安排、定期有氧运动和管理偏头痛触发因素。
针刺治疗： 一些证据提示，经典针刺对预防偏头痛可能有轻微益处，但来自临床试验和系统评价的数据不一致。
针刺治疗的效果似乎优于口服安慰剂药物，但很可能并不优于假针刺或传统药物治疗。一项纳入302例患者的随机对照试验发现，在减少偏头痛方面，针刺并不比假针刺(进针点远离“真正的”治疗位点，而且使用的针更少)更有效。然而，无论是针刺还是假针刺，它们在减少头痛发作日数方面的有效性均显著优于等待对照组。另一项随机对照试验纳入了可进行意向治疗分析的794例患者，发现相比于基线，针刺组、假针刺组和标准药物治疗组在23-25周时的偏头痛日数减少(平均减少日数分别为2.3日、1.5日和2.1日)具有统计学意义，但各治疗组间差异无统计学意义。
虽然产生这些结果的原因尚不明确，但存在一种假设，即与口服药物安慰剂相比，情境因素(例如，更精心的治疗程序、更高的注意力和身体接触水平)增强了假针刺的安慰剂效应。另一种可能的机制是头痛改善与针刺的非特异性生理效应有关。
神经调节
经皮眶上神经刺激：虽然数据有限，但在比利时5家三级头痛医疗中心开展的一项对照试验提示，经皮眶上神经电刺激治疗对发作性偏头痛患者有益。该试验将69例成人偏头痛(有先兆或无先兆)患者随机分配至接受活性刺激或假刺激，每日20分钟，持续3个月。排除标准包括患者在纳入试验前的3个月内使用过偏头痛预防性治疗。治疗3个月时，与假刺激组相比，活性刺激组的有效率(定义为每月偏头痛发作日数下降大于等于50%的患者的百分比)显著更高(38.2% vs 12.1%)，并且每月偏头痛发作日数的减少平均数也显著更大(-2.1日 vs +0.3日)。两组均无不良事件发生。该试验的局限性包括：效应量小、患者数量少，以及隐蔽治疗分组方面的不确定性(因为活性刺激会导致强烈的感觉异常)。该试验使用的装置现已被美国、加拿大、欧洲和一些其他国家批准上市。
经颅磁刺激：有限的观察性证据提示，单脉冲经颅磁刺激(sTMS)可有效预防偏头痛。一项开放性前瞻性研究纳入有先兆和无先兆的发作性和慢性偏头痛患者，评估了12周期间的预防性(4次脉冲，一日2次)和急性期(3次脉冲，每次偏头痛发作最多重复3次)sTMS治疗。第9-12周，相比源自历史数据的估计安慰剂效应，TMS使头痛日数平均减少更多(-2.75日 vs -0.63日)。不良事件并不常见，但包括头晕目眩、麻刺感和耳鸣。一篇针对假治疗对照试验的meta分析显示，背外侧前额叶皮质的重复TMS可减少功能障碍和药物使用，但未改善疼痛强度或头痛日数。美国FDA于2017年批准将sTMS用于偏头痛的急性期和预防性治疗。
迷走神经刺激：观察性研究显示，迷走神经刺激的神经调节可减少发作性偏头痛患者的头痛负担。然而，一项临床试验未能证实该益处。还需进一步研究来确定该干预对偏头痛患者的作用。
诱因脱敏：传统教育是避免已知的偏头痛触发因素可有效预防偏头痛，但没有足够的证据支持该方法。一些研究提示，避免触发因素反而可能会导致触发因素敏化，特别是因为许多已知的触发因素无法完全避免。这些报告提示，相比避免触发因素的建议，应对头痛触发因素可能是更有价值的策略。
学会应对(learning to cope, LTC)这种行为疗法通过渐进式暴露于特定的头痛诱因，从而促进脱敏。一项小型单中心随机对照试验纳入了偏头痛或紧张型头痛患者，与对照组相比，分配至LTC策略组患者的头痛和药物使用情况显著减少，而分配至避免触发因素组患者的头痛和药物使用情况未出现显著减少。分配至避免触发因素加认知行为治疗组的患者的头痛有显著减少，但药物使用情况无显著减少。这些数据提示LTC是一种优于避免触发因素的策略，但仍需要进一步的研究以确定LTC是否是一种有效且实用的偏头痛预防方法。
4、不推荐的其他干预
手术：一项单中心试验提示，对于某些频发偏头痛的患者，手术切除头痛“触发部位”的肌肉或神经组织可能有效。然而，由于样本量小、方法学缺陷(包括病例定义欠佳和对照不充分)，该试验结果受到一些头痛专家的质疑。此外，所提出的获益机制(触发部位失活)不符合目前的偏头痛病理生理学模型。考虑到研究设计在方法学上存在缺陷，还需要更严格的试验独立证实其益处。此外，仅有少数偏头痛频发的患者(即，有可识别出的触发部位且对注射肉毒毒素有阳性反应)似乎能作为这种治疗的候选人。
心脏右向左分流闭合术：关于卵圆孔未闭(patent foramen ovale, PFO)或房间隔缺损(atrial septal defect, ASD)时心脏右向左分流与先兆偏头痛之间的可能关联，现有证据并不一致。
然而，临床试验显示，PFO/ASD闭合术对偏头痛无效。多中心双盲MIST试验纳入了147例PFO患者，这些患者先兆偏头痛频繁发作、且经过2类预防性药物治疗无效。6个月时，采用封堵器进行PFO闭合术组与假治疗组的主要终点(即头痛治愈)无差异，每组各有3例(4%)患者达到该终点。此外，PFO闭合术组发生的严重不良事件比假治疗组更多。更小型的开放性PRIMA试验在先兆偏头痛患者中比较了PFO封堵器闭合术与内科治疗，但由于招募缓慢而提前终止。1年时，每月偏头痛发作天数的减少程度无组间差异。
更早期的报告样本量相对较小且主要为回顾性研究，其中部分研究显示，采用封堵器闭合PFO或ASD后偏头痛有所改善。大多数进行分流闭合术的患者是因既往隐源性脑卒中或反常性栓塞而被选择进行分流闭合术的。研究中的大部分患者接受了阿司匹林和氯吡格雷治疗，此类药物可能降低了偏头痛的发作频率。
原文参考：
youtube.com/watch?v=IggXipiBLBU
uptodate:Topic 3348 Version 50.0.zh-Hans.1.0
Topic 3345 Version 92.0.zh-Hans.1.0
往期合集：
遗传代谢诊断检测：血尿串联质谱、血气、乳酸、血氨、肝肾功能等
自闭症、脑瘫、癫痫、精神异常、抑郁症、智力障碍等神经异常疾病
END
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